北九州へ出張



先日、実に久しぶり、何年ぶりかに、北九州市を訪れました。
福岡県へ空路では福岡空港には2度行った事がありますが、北九州空港には初めて行きました。関西空港のように海上にある空港ですが、空港から新幹線駅のある小倉駅前まではやや距離がありましたが、高速道路を走るので、深夜だとシャトルバスで30分前後で到着しました。

北九州市小倉北区にて実地医家の先生方向けの講演会でした。参加者の先生方からも興味深い質問があり、有意義な時間だったと思います。
講演が終了した後に、会場から徒歩で、小倉城(写真)に行きました。
当日は強い寒波の影響で、外気温が2~3度くらいで強い寒風が吹いて、非常に寒い日でした。


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その後、観光目的でJR鹿児島本線の終着駅である、門司港駅に向かいました。写真のように、すごく古く懐かしいアイテムが残っている駅です。

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展望タワーの31階の展望台から、関門海峡が見渡せました。
当時は時々風雪が横向きに吹いており、いかにも真冬らしい気候でした。
日本海に面した北九州でも、雪が降るのは珍しいそうです。

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この後、小倉のホテルに帰ったのですが、深夜に猛烈な勢いで雪が降り、
2~3時間で10cm前後積もっていました。3時間前に小倉駅から歩いた時は全く降っていなかったので驚きました。

翌日の朝9時の飛行機で帰る予定だったので、これはまずいと思いました。幸いすぐに雪はやみ、それ以上の積雪はありませんでした。翌朝は予定よりも早い時間のシャトルバスに乗りましたが、バスも飛行機もやや遅延したものの、無事に運行されていて、一安心でした。

北陸や山陰地方では記録的な大雪で、交通機関が完全にマヒしている地域もあるようです。
北九州ではつい半年前に、連日性の記録的豪雨があったのが記憶に新しいですが、最近の天気災害は想定外レベルなので、本当に油断できないです。


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# by shinyokohama-fc | 2018-02-13 18:15

院内にて発売開始

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当クリニックにて、2月8日より先行発売を開始しました。

たぶん、この病気に関わっている人々にしか、関心が持たれない内容ですので、「認知症は...」に比べると一般受けはしないと思っています。
すでにこの書籍を読んでいただいた、実地医家、臨床医の方々には概ね好評のようです(たぶんお世辞かもしれませんが)。


このタイトルを見て、この病気に関わる多くの人々は驚くことでしょう。自分でもえらいタイトルをつけてしまったと感じています。

現行されている主流の治療スタイル「薬が足りないのは良くない!とにかくできるだけ薬を増やせ!たくさん使え!」に逆らうのですから。
小生は幼少の頃から、皆と反対方向へ歩いていくような子供でしたので、あれから45年たっても、本質は何も変わらないのかもしれません。

小生の生まれもっての性分といいますか、どうも、物事を斜に構えてみるというか、常に物事を疑ってみる、人の言う事は素直に聞けないという所があるようです。
正直に言いますと、すでに世に出ている、神経内科の分野における医療の通説や言説というのは、やや疑わしいものが多いようだと感じています。

本著にも書きましたが、
一番の問題は、
多様性がまったく考慮されていない。
治療薬の使い方が1つのガイドライン(ルール?)にどの症例にも適用されてしまっているという事です。
同じ病気だから、同じ病理だから、40歳でも90歳でも同じ薬を同じ量で使う??? 普通に考えれば、そんなバカな事があるわけないですね。
しかし、そんなバカな事が行われているのが現実なのです。

まあ、この本の内容は、問題提起にすぎません。実際は
それぞれの患者さんは置かれている状況も、病気の状態も大きく異なりますので、すべての患者さんが減薬すれば解決する。という事はありえません。

この本のタイトルに当てはまるケースの大前提として、

「すでに、病状に見合わないような過剰な多剤併用処方がなされて、副作用(多くは非運動症状の悪化)で、生活の質(QOL)が落ちている状態」
である事が条件です。

小生が定期で診ていて、初診から数か月以上経過している方々では、ほとんどこの条件には当てはまりませんので、実際は
あえて減薬を試みるというケースはほとんどありません。
これまでの処方薬が効果がない、もしくは副作用で忍容性がない、場合に一部中止、別の薬剤に変更。というパターンはあります。

実は、最近40代、50代という若年発症の、ウェアリング・オフが顕著なタイプのこの病気の患者さんにおいて、減薬(ドパミン・アゴニストだけを減量)してみるとウェアリングオフが悪化して、大きく後悔したパターンというのがありました。 つまり減薬の失敗例です。
これについては、次回のブログで詳細をお伝えすることにします。



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# by shinyokohama-fc | 2018-02-08 10:31

「パーキンソン病 少しずつ減薬すれば良くなる!」

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ついに、小生が初めて著作した書籍が出版されることになりました。
書き始めてから出版するまで1年半くらいかかり、かなり苦労しましたが、
ブックマン社、編集長、対談でご協力いただいた、長尾和宏先生には感謝しかありません。厚く御礼したいと思います。

タイトルは「パーキンソン病は少しずつ減薬すれば良くなる!」ですが、
これはあくまで逆説的で、アイロニックな表現のつもりです。
とにかくパーキンソン病の患者は薬を過剰・オーバーに服用している事が多いので、適正な用量と種類に修正すれば、副作用が消えて(薬によって悪化していた非運動症状や運動症状が軽減して)落ち着くという意味です。

それゆえ、もし薬がその人にとって適正用量であれば、減薬すれば見た目の運動症状は当然悪くなると推定されます。ただし薬による治療は、根本的治療ではなくて姑息的(卑怯という意味ではない)な治療なので、たとえ減薬して症状が強くなったとしても病気そのものが悪化するわけではありません

本当は「パーキンソン病は薬が多すぎる!増やせば悪くなる!」というタイトルにするつもりでしたが、ネガティブな印象を与えるとの事で、逆の内容のタイトルになってしまいました。

昨今の社会状況をみていると、有名人が少し異質な事を言ったり、ブログで書いたりしただけで、反対派の人々が過剰反応して袋叩きに合うような、異論を許容できる精神的余裕がない状況ですので、
おそらく書籍の内容を十分精読せずに、タイトルだけを切り取って、短絡的に過剰反応してクレームや嫌事を言ったり、ネットに書き込んだりする人々が一定数発生する事が推定されますが、そこはスルーしたいと思います。

昨日、日比谷コンベンションホールで、「抗認知症薬適量処方の会」の講演会があり、小生も講演しました。60分の予定でしたが、話しているうちに時間を超過してしまい、75分くらいになってしまいました。

主な内容は、パーキンソン病の治療薬も、抗認知症薬と同様に少量投与のほうが合う症例が多いのではないか?特に欧米人に比べて薬剤過敏性が強く、耐性が弱い日本人にとっては。そのため治療薬の過剰処方、多剤併用によって、薬剤せん妄とか精神症状が悪化してしまい、まるで「レビー小体型認知症」みたいになってしまっている患者が増えているのではないか?という提言でした。

特に高齢者の多剤併用(ポリファーマシー)、服用しきれず残薬多数、薬剤カスケードなどが、老年医学会などを中心に、深刻な社会問題として近年マスコミにも多く取り上げられている昨今の時勢の流れがありますが、

パーキンソン病の治療薬だけは、なぜか無制限に併用がOKなのか?

神経系薬剤の副作用リスクが高い75歳以上患者さんも増えているにもかかわらず、特に年齢による用量制限もないのはなぜなのか?

パーキンソン病治療薬だけで5~7種類という、安全性も有効性もまったく証明されていない過剰なポリファーマシーが行われているのはなぜなのか?

薬で病気の進行を抑えられない、進行性の病気に対して医療費(薬剤費)のバランスを考慮した処方がなされていないのはなぜなのか?

つまり、今回の書籍の内容はリトマス紙だと考えています。

一人の偏った価値観の開業医の個人的な意見にすぎないとしてスルーされてしまうのか?

あるいは、今回の小生の提言を契機に病気に関わっている医療者や患者が問題意識をもって議論のタネになるのか?

趨勢を見守りたいと思います。

最後に余談ですが、薬をテーマにした書籍にもかかわらず、薬品名や商品名の誤植が多くみられました。私としては3回読み直したつもりでしたが...
非常に残念です。
これについては深く反省したいと思います。


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# by shinyokohama-fc | 2018-01-29 11:33

久しぶりの大雪





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昨日、珍しく久しぶりに横浜で大雪が降りました。
関東は豪雪の日本海側とは対照的に12月からずっと8~9割くらい快晴で乾燥した冬らしい日が続いていたので非常に驚きました。
前日から気象庁が大雪情報をTVなどのマスメディアで喧伝した場合、たいがい予報は外れて、雨かミゾレのパターンがほとんどですが、今回は珍しく予報が当たったようです。

写真は1月23日、火曜日の当クリニックのビルから新幹線の新横浜駅を望む風景です。
小生の乗用車(一番手前)も20cm近く積雪していたので、朝早くから除雪作業をしました。ガラスの部分が積雪したまま凍結してしまうと大変だからです。交通事故のリスクが高いので、昨日は車で帰らずに置いて帰りました。

関東では大雪が連日になることはなくて、南岸低気圧が過ぎ去れば、翌日はたいがい晴れるので、次の日には雪が溶け始めます。
一方で真冬の日本海側の東北や北陸、山陰地方では、ほとんど晴れる事もなく、こういう雪が連日続くのが普通です。3m以上の積雪する地域もあります。
そう考えると、数年に1度くらいしかないこの程度の雪で大騒ぎしているというのもどうなのか??と感じる事もあります。

ともあれ、こういう天気になれば首都圏の人々の足は途絶えます。
雪国と違って、交通機関がマヒするからです。
事実、昨日もほとんどの外来予約患者の方々がキャンセルになりました。

本音を言えば、この数年に1度の大雪が小生の講演がある28日(日曜日)でなくて良かったと思っています。

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# by shinyokohama-fc | 2018-01-23 08:55

フェイクDLB!薬で悪化してしまうパーキンソン病の非運動症状(2)幻覚・妄想・精神錯乱


「パーキンソン病(PD)という診断であったはずが、薬が増やされて、種類が増えることによって、いつのまにか「レビー小体型認知症(DLB)」
に診断が変更されていないでしょうか?
ここ最近、そのようなおかしな事例が増えているようです。


近年実施された、国内での大規模臨床試験では、パーキンソン病(PD)の精神症状は20.7%。つまり5人に1人とされています。小生が外来で診ている印象よりかなり少ないようですが、おそらく精神症状(幻覚・妄想など)が出たら、レビー小体型認知症(DLB)に診断変更されてしまっているのでしょう。まったくもっておかしな話です。

このような「薬剤誘発性のフェイクDLB」を小生の外来ではよくみかけます
フェイクDLBの実態はほぼ全例が見事に「薬剤せん妄」です
原因になる薬剤を「排除」していけば、当然元のパーキンソン病に戻ります

本来、認知症ではないのに、認知症にされてしまう。
本来、認知症ではないのに、なぜか認知症の治療薬を飲まされている
こんなおかしなことが普通に行われています。

1年前に有名大学病院から転医してきた、患者さん本人が小生にこう言いました。発症5~6年でパーキンソン病ヤール2度、69歳の男性です。
「なぜ自分は認知症でないのに、認知症の薬を飲まなければならないのか?」

その方は、大学病院の外来からメマンチン20mgが処方されていました。
しかもレボドパ配合剤も1日500mgも服用していました。
奥様から見た印象では以前とはまったく別人のようで、ぼーっとしていて、心ここにあらずで、何もしようとしない」
レボドパ高用量とメマンチンを併用してたら、そりゃーそうなるでしょう。
典型的な「薬剤性せん妄」です。

「ようやく会話が通じるようになって、以前の元気な状態に戻った」
今では遠くから電車を乗り継いで1人で受診できる人です。
レボドパを減薬してからパーキンソン病の手のふるえはやや目立つようになりましたが、減薬しても歩行は普通の速さで歩けるようです。

この方は1年前にプラミペキソール(ドパミン・アゴニスト)の徐放剤を処方、増量されてからおかしくなったようです。

もともと、レム睡眠行動異常(RBD)があったのですが、この薬が増量されてから、夜間にひどい幻覚と被害妄想になり、精神錯乱状態に至ったそうです。そこで「レビー小体型認知症(DLB)」だと診断されていたようです。
ドパミン・アゴニストを服用して幻覚・妄想が出れば全員DLB???なのでしょうか?小生にはまったくわけがわかりません。

さらにタチが悪いことに、薬でフェイクDLBと診断されてしまうと、有無を言わさず、抗認知症薬(アルツハイマーの治療薬?)が追加されてしまう。
多くの場合は、ドネぺジルですが、この方の場合メマンチンでした

本来アルツハイマーでもなんでもない、薬剤せん妄ケースに、こういう薬を追加(アドオン)するとどうなるでしょうか?
薬剤せん妄が悪化して混迷状態になるのは自明の理です。

フェイクDLB、つまり幻覚・妄想・精神錯乱が誘発されやすい薬は、前々回のブログで、睡眠障害を悪化させる薬のラインナップと全く同じです。

1)ドパミン・アゴニスト(増量後)
プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチンなど
2)レボドパ配合剤(高用量で)
レボドパ/カルビドパ・ベンセラシド
3)睡眠導入剤
特にゾルピデムベンゾジアゼピン系(エチゾラム、トリアゾラムなど)
4)ゾニサミド
5)セレギリン
6)抗コリン剤(トリへキシフェニジル)


付け加えると4)5)は単独使用ではそれほど精神症状を誘発しません。1)ドパミン・アゴニストか2)レボドパとの併用で誘発します。
ドパミン・アゴニストとセレギリンを併用しても、幻覚・妄想は誘発されず
むしろアパシー(無気力)が良くなったケースもあります。

そもそも「レビー小体型認知症(DLB)」っていったい何なのでしょうか?
脳内のレビー小体が証明されたわけでもないのに、なぜそう言えるのか?

診断基準が臨床症状の組み合わせ的で医者や患者の思い込み、主観的要素に左右される操作的診断手法である以上、薬剤せん妄を除外してDLB と診断することは至難の技でしょう。

多剤併用(ポリファーマシー)と薬剤カスケードの極致のような症例が多いという現実を考えますと、専門医のご都合によって、多くのパーキンソン病(PD)は全員DLBにされてしまっているのでしょうね。

教科書にはパーキンソン病が発症して15年以上たって、幻覚・妄想など精神症状が現れてくると書いてあります
しかし、それは治療薬の過剰投与による「薬剤性せん妄」の要素が除外されているわけではない。

ある医学雑誌によると現在のように治療薬が多種多様に使われる以前は、幻覚・妄想のケースはほとんどなかったそうです。
私も20年前(レボドパ配合剤とアマンタジンしか治療薬がなかった時代)にはほとんど見なかったという印象です。

薬剤せん妄の多くは見逃されています。
たった数分間しか患者を見ない外来医には到底わかりません
患者の周りの人間が気が付いて、一刻も早くせん妄を起こしている薬をやめさせるしか方法はないと思います。

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# by shinyokohama-fc | 2018-01-22 16:51
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新横浜フォレストクリニック(横浜市港北区・新横浜駅)の院長が日々綴る様々な情報を発信するブログです


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