高齢者に純粋なアルツハイマーは少ない

先日、高田中央病院が主催している、「みんなの実践セミナー」という医療者向けのセミナーで、小生が講演をさせていただきました。
認知症治療薬の1つである、リバスチグミンの使用経験とそれに関連した知見について話をさせていただきました。
講演後の質疑応答の時間では、予想に反して6~7名程度の質問者から1人2~3もの質問があり、そちらの方が大変でした。
今回話した内容は「高齢者には純粋なアルツハイマーは少なく、多くは血管型、DLB、AGD、PSPなどの混合型であるので、リバスチグミンは用量を加減して使用せざるをえない」という内容でした。「まったく初めて初めて聞いた内容だ」という感想も多くいただきました。

認知症専門介護に携わる会社が定期的に実施している研修会(セミナー)の依頼があり、10月14日(日曜日)にも「認知症のさまざまな症状に対応した適切な薬の使い方」というテーマで川崎市産業振興会館で13時から講演をする予定です。もしご興味のある方はお越しください。
問い合わせ 0120-326-310 (デイサービス&ショートステイふるさと)

「認知症」をテーマにした医療者向けの通常の講演では、アルツハイマー認知症(純粋型)の事だけを対象にした内容しか話されません。
認知症の大多数は「アルツハイマー型認知症」である事が前提であり、中核症状と周辺症状があるとかいう判で押したような話です。

小生がこの4年間で外来で診てきた「変性型認知症」の症例のうち、純粋なアルツハイマー型認知症、あるいはその前段階の軽度認知障害(MCI)と推定される症例はおそらく20%くらいしかなく、非アルツハイマー(FTD (SDが多い)、DLB、PDD、PSPS、CBS、AGD)が80%でした。
その傾向は75歳以上の後期高齢者に強く、特異な精神症状や動作歩行障害を伴う症例が大多数でした。
11年前に発表された、ブレインバンクの高齢者・変性型認知症の連続剖検でも、すでにアルツハイマーは30%前後しかないようです。

それゆえ、非アルツハイマーについて猛勉強せざるを得なかったこの4年間でした。PSPSやCBSの異型病型もすべてのバージョンを診てきました。非アルツハイマーの多くは「認知症」というよりは「神経難病」であり、決まった治療法もない中で苦労の連続だったと思います。

そういう実地臨床をやってる者からすれば、アルツハイマー型認知症(純粋型)だけを前提にした講演というのは、あまりにも現実から乖離していると言わざるをえないからです。

特に高齢者は純粋型アルツハイマーはきわめて少ない(おそらく20%以下)状況で、アルツハイマーであっても混合型、むしろ非アルツハイマーの方が
多いのが現実です。

つまり、多くの非アルツハイマーの症例にリバスチグミンなどの認知症治療薬が処方されているというのが現実なのではないかと思います。


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# by shinyokohama-fc | 2018-06-30 12:35 | 治療

4種類以上の多剤併用処方に科学的根拠なし

昨日(6月17日)は、AP品川で13時から、講演会を行いました。
「パーキンソン病と認知症 その多様性と薬の使い方の違い」
事前申し込み制でしたが、130名前後の方々に来ていただきました。
来場していただいた皆様、本当にありがとうございました。

今回の講演では、総括的な話として
「パーキンソン病に対する4種類以上の多剤併用にはRCT(ランダム化比較試験)は実施されておらず、エビデンス(科学的根拠)はない」
「多種類の薬剤服用によって、副作用の危険率は指数関数的に増える」
という話もしました。

6月18日の、長尾和宏先生の、Dr和の町医者日記には
「なぜ、薬漬け医療がいっこうに治らないのか。だから賢い患者さんになるしかない」と書いてありました。
私もそういう目的で、今回の書籍を執筆し講演会もしています。
パーキンソン病の薬漬け医療を止めるためには、賢い患者さん側になってもらうしかないからです。

パーキンソン病診療ガイドラインが今年改定されました。
「治療ガイドライン」ではなく「診療ガイドライン」に変わっています。

ガイドライン作成している、キー・オピニオン・リーダー(KOL)の先生の1人は、こう述べています。
「患者背景は1人1人異なりますので、一律にこれに従って治療方針を決定することはできません。ガイドラインは、最適な治療を選択する際の手がかりの1つであり、妄信的に従うことは避けていただきたい」
「パーキンソン病患者の多くは70歳以上の高齢者であり、今後もその数は増加すると予想されますので、高齢者のエビデンスを蓄積し、高齢者に焦点を当てたガイドラインを作成していく必要がある」

つまり、「今のガイドラインは高齢者に焦点を当てたガイドラインではないので、特に高齢者の場合は個別化対応を意識せずに、妄信的に従うとかえって混乱を招く」ということでしょうか。

例を挙げると75歳以上の後期高齢者に徐放剤ドーパミンアゴニストを高用量で処方されているというケースがあります。多くの症例ではレボドパ、ドパミンアゴニストだけではなく、ゾニサミド、セレギリン、その他もろもろの薬が追加されています。

今から15~20年前にドーパミンアゴニストが学会を挙げて強力に推進されていた時代がありました。徐放剤(1日1回タイプ)が出た時は大物KOLの先生方がこぞって徐放剤を推奨していたのを覚えています。
しかし、小生のかかりつけのパーキンソン病患者を速放剤から徐放剤へ一斉に変更した結果、ほぼ全員に奇異反応(症状が悪化してしまう)や副作用が出てしまい、患者さんには「元の速放剤に戻してくれ」と言われました。
小生はこの時から、学会KOLの言う事を妄信するのをやめました。

一番問題なのは、科学的根拠のない4種類・5種類・6種類・7種類というパーキンソン病治療薬を同時に使うことを規制する保険医療におけるルールが何もないという事ではないかと思います。

薬の種類が多いという事は決して歓迎すべき事ではなく、不適切な処方が行われる確率が上がるという事だと思います。



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# by shinyokohama-fc | 2018-06-18 12:51 | 治療

エビデンス治療のパラドックス


エビデンスに基ついた医療(EBM )とは何か?

ランダム化比較試験(RCT)、無作為に抽出した患者群において、実薬とプラセボ(偽薬)の比較試験を実施して、有効性と副作用(安全性)について、公正な臨床評価を行うというものです。

RCTには平均的な患者サンプルが選択される傾向にあり、異質性の強い症例(たとえば、ベースに顕著なアスペルガー症候群や精神疾患、相応の内科疾患などが併存する症例)は除外されます。

現在のEBMというのはRCT のみで安全性・有効性が保障された治療のみを使いましょうというやり方です。

「EBMのある事だけをする、EBM のない事は一切しない」という主義の
臨床医は実際少なからず存在します。

小生も、日本の大手製薬会社が開発し販売している、シロスタゾールという薬を処方していると
「この薬は日本以外、北米などではEBMがないから使わないように、アスピリンなどを使うように」と上司から説教された事がかつてありました。

EBMのある事だけをする臨床医(EBM原理主義者)というのは、
1) 世界的(海外で)EBMが証明された薬しか治療薬として認めない
2) RCTが不可能な漢方薬は治療薬として認めない
3) 日本だけでRCTで有効性が認められた薬も認めない
という事になります。
「信頼性の高いRCT証明=科学的根拠」であり、それ以外は治療薬として一切認めない、自らも処方しない。という事です。

小生から見て、EBM原理主義を遵守する立場の医師というのは、学会の幹部、理事、指導医または、大学病院の教授・准教授・講師などいわゆる指導的立場にある臨床医だと思います。
何故ならその分野において指導的立場にある臨床医が科学的根拠のない医療を推奨・実践するというのは、科学者として到底認められないからです。

最近「日本における抗認知症薬の年間総処方量の47%を85歳以上の高齢者が占める」というニュースがありました。
当然ながら、85歳以上の認知症患者に対しては、RCTは実施されておらず、抗認知症薬のEBMは確立されていません。
したがって、EBM原理主義者は、85歳以上の高齢者には、抗認知症薬は処方するべきではない。という事になります。
もちろん、EBMのない漢方薬(たとえば抑肝散)などを自ら処方したり、雑誌誌上で推奨したりする事もありえない事になります。
しかし、実際はどうかというと、堂々と処方してるようですね(苦笑)。

パーキンソン病の治療において、EBM(世界的)のない治療法というのは実は数えきれないほどたくさんあります。代表的なものだと、

1) レボドパ配合剤の少量・分割投与(RCTは実施されていない)
2) イストラデフィリンの処方(日本国内の製薬会社の臨床試験のみ)
3) 3種類以上の治療薬の併用(RCT での証明が不可能)

つまり「EBM 原理主義では、パーキンソン病の治療はほとんどできない」という事になります。

実際に、
① レボドパ配合剤を1回量150mg、1日3回で処方する主義の臨床医
② イストラデフィリンを処方しない主義の臨床医
は少なくないようです。
①の場合、多くは血中・脳内ドパミン濃度の乱高下がおこり、ウェアリングオフとジスキネジアで大変になってる事が多いようです。1回量を100mg以下、1日5~6回にすれば解決する事が多いようです。
②の場合、ドパミン作動薬を5~6種類併用されている事が多く、実際には副作用ばかりで、全く効いていない事が多いようです。併用薬のうち1~2種類を中止・減量し、イストラデフィリンを追加すれば解決する事が多いようです。
ドパミン作動薬を4種類以上使っている時点で、EBMではありませんし、安全性や有効性の保障はゼロで、副作用リスクが何乗も増加するだけです。
しかし、実地臨床ではEBMだけでは治療は困難です。
このような話も、6月17日の品川の講演ではする予定です。



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# by shinyokohama-fc | 2018-06-04 18:34 | 治療

認知症何でもレビー診断病の専門医

今回紹介する症例は、神経学会・認知症学会で臨床実績もある著名な専門医DRによる、非常にわかりやすい誤診症例です。

認知症、パーキンソニズムの領域では誤診は日常茶飯事ですが、学会で実績がある専門医DRだからといって、正しく診断できるとは限らないようです。

これまでも数々の学会で著名な先生方の診断・処方を見てきましたが、残念ながら、学会における専門性、ヒエラルキーと診断・処方の適確性はまったく比例しない事がよくわかりました。

今回の症例は67歳女性。

4年前から左足をひきずって歩くようになり、パーキンソン病(PD)と診断。
3年前から自発性低下、意欲減退、夜間不穏、転倒、ムズムズ脚の症状などが始まったようです。

2年前に転倒して右手を骨折して、某大学病院へ入院。
入院先でレビー小体型認知症(DLB)と診断されて、様々な薬がテストされるが、どれを使われても、病状が悪化するという経過をたどり、半年前には
コリンエステラーゼ阻害薬、ドネぺジルやリバスチグミンの増量によって、焦燥、興奮性、攻撃性、脱抑制、多動が悪化、まったく歩けなくなり、車椅子移動になってしまった事もあるそうです。

コリンエステラーゼ阻害薬を中止してレボドパ配合剤を服用して歩けるようにはなったが、レボドパを増量するとやはり上記の陽性症状がかなり悪化してしまうようでした。歩けるようにはなったそうですが、誰かの誘導が必要のようです。レボドパを一時中止すると体幹傾斜が高度になって、立位保持が困難になってしまうそうです。

夫の介護が限界レベルだったので、施設へ入所となりましたが、急に立ち上がったり、大声でわめいたりという脱抑制症状が顕著であったため、トラゾドン、炭酸リチウムが処方されていました。

診察で観察してみると
歩行時の姿勢が不安定で、体幹傾斜が強く、頭を上へ向けるなど視線がどこを向いているかわからないような姿勢をとるが、何とか立位の保持は可能なようでした。

椅子に倒れるように座り、誘導しないと短距離でも移動できませんでした
指タップ、脚タップは右はできるが、左は全くできませんでした。
両手とも強い把握反応があり、
言葉はオウム返し、反響言語が顕著で、通常の会話が困難のようでした。

決定的なのは、左上肢を不自然に挙上して、左手で何かをつかもうとするような奇妙な動きをすることで、まさにこれこそが「他人の手徴候」でした。

小生も、初回の診察では気がつかなかったのですが、2回目、3回目の再診時に再現性がみられましたので、これぞ臨床診断「皮質基底核変性症候群」(CBS)で間違いないと確信しました。

現在の処方薬は
1) レボドパ・カルビドパ配合薬(100mg) 2錠
2) トラゾドン(25mg) 3錠
その他、便秘薬など2~3種としています。
一時期は炭酸リチウムが処方されていましたが、夫の希望で中止となりました。本来は「躁病」に使う薬なのに、前医から使途理由の説明もなく、納得できないとの事でした。中止しても何の問題もありませんでした。

「皮質基底核変性症」(CBS)の臨床所見がほぼ揃っていましたので、難病申請するようにしました。臨床調査票に画像診断所見の記載が必要だったので、近隣の医療機関へ頭部CT検査を依頼しました。

予想通り! 右側前頭葉~頭頂葉にかけて脳溝の拡張、脳萎縮所見が確認され
顕著な非対称性、左右差が顕著でした。

臨床的にあそこまで顕著な非対称性があるのですから、当然の結果でした。

認知症専門医はとかく、DLBという診断をしたがります。この症例の特徴からして、一体この症例のどこがDLB なんですか?という印象でした。
さらに四肢の症状に顕著な左右差があり、左手の他人の手徴候まである。
一番目立つのは、前頭葉解放症状と失行、失認、失語だったからです。こういうのが主症状であるDLBというのは、臨床的には考えられない。

マンチェスターグループの提唱した「ピックコンプレックス」という概念が大変意義深いのは、CBD、PSP、AGDなどの4リピートタウオパチーと呼ばれている疾患群をFTLD(ピック系疾患群)の仲間だと捉えた事。

個人的には、CBD、PSPにパーキンソニズムが現れるから、「パーキンソン症候群」という呼称する事はまったく気に入らない。まるでCBD、PSP がPDやDLBの仲間であるような誤解を生むからです。

そういう誤解が、CBD(CBS)の臨床的に典型症例を、学会の高名な専門医が、DLBだ!コリンエステラーゼ阻害薬だ!と安易に診断・投薬してしまうという事が起こりうるのでしょうか?

はっきり言える事としては、DLBという概念が一般化してきた事による弊害のほうが大きいのではないか?という事です。

認知症やパーキンソ二ズム(動作歩行障害)も見れば、診察による十分な評価もせずに、安易にDLBだと診断する専門医が多すぎるようです。
これを「認知症、何でもレビー診断病」と呼んでいます。
最近は核医学などの検査ツールがあるのでそれに依存する傾向があり、本来やるべき診察を全くやらない専門医が非常に多いようです

そもそも、神経変性疾患の診断基準というのは、病理検査によるものではなく、症状の操作的診断が主体の診断基準なので、本来は臨床医がかなり精密に神経学的な診察をして、除外診断をかなり丁寧にやる必要があります。

それ以外にも、薬剤過敏性=DLB だという誤解、精神症状(幻覚など)の評価をめぐる誤解・混乱などが目に余ります。
これらの要因が「認知症、何でもレビー診断病、何でもコリンエステラーゼ阻害薬処方」を生む温床になっているのではないか?
こういう診断や処方をやめない限り、患者は救われないでしょうね。
神経学会・認知症学会の指導的立場にある専門医が日常的にそういう事をやっているのですから、もはや何を信用していいのかわからないですね。

6月10日(日曜日)に中野サンプラザで行われる「認知症治療研究会」では
小生がそのような専門医による誤診症例を4症例、30分の講演で紹介します。ぜひご興味のある方はお越しください。


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# by shinyokohama-fc | 2018-05-31 16:39 | 医療

便秘薬で腹痛・嘔吐!ドパミン作動薬の弊害


私の旧知の仲間の神経内科医からよく相談があるのですが、
パーキンソン病の神経内科医の多剤大量処方があまりにもひどすぎて目に余る」
という内容です。

私は数年前から、それを問題視していたので、2月16日に拙著を出版させていただいたのですが、

拙著を読んだことが契機で、これまでの3か月で遠方(東京都内)から受診された方が数名おられましたが、ほとんどが手の施しようがないほどの多剤大量パニック処方」でした。

拙著で紹介させていただいた症例、その他にも減薬が成功しているパーキンソン病の症例がありますが、共通しているのは、患者さんの配偶者(家族)が
「多剤大量処方はおかしい、減薬したい」という強い意志がある事です。
なぜなら、パーキンソン病治療薬、レボドパをはじめとするドパミン作動薬には強力な依存性があり、その代表格とも言えるのが、ドパミン・アゴニストであるからです。

この問題を分析・解明するにあたり、自分なりに様々な書籍を購読しました。つい最近は「脳科学」の書籍も複数読んでいます。

その分析の成果の一部ですが、6月17日(日曜日)のAP 品川の講演会で発表したいと思います。興味のある方はお越しください。

便秘薬(ルビプロストン)服用後、激しい嘔吐をきたした症例を紹介します。
60代後半の女性、発症して15年以上。
全身がフリーズする重度の無動型で、頭頸部と上肢の捻転性ジスキネジアが顕著で、オン時はすり足。小刻みで止まらずに歩行可能だが、ジスキネジアが顕著であるため不自然な歩行でした。レボドパ配合剤を少し追加しただけでもとジスキネジアが悪化するという状況でした。

前医処方は
1) レボドパ・ベンセラジド 200mg×3回 (毎食前)
2) レボドパ・カルビドパ 100mg (朝食後)
3) プラミペキソール徐放剤 3.75mg (夕食後)
4) アマンタジン 100mg×2回(朝・昼食後)
5) エンタカポン 100mg×3回 (毎食前)

指示通りに服薬するとジスキネジアや精神症状などの副作用が強く出るため
残薬が多数余るという事でした。
残薬多数のため、レボドパ配合剤の6回以上の分割投与を提案しました。
新たに処方したのは、便秘薬として、ルビプロストンと麻子仁丸だけでしたが、どちらか合うほうを使えばいいと説明しました。
翌日、電話でルビプロストンを1カプセル服用しただけで腹痛・嘔吐があったとの報告がありました。

ルビプロストンという薬は、クロライドチャンネルアクチベーターというタイプの比較的新しい薬ですが、海外ではありますが、パーキンソン病を対象にした、無作為化二重盲検プラセボ対照試験が実施され、有効性と安全性が証明されている数少ない薬です。

主な副作用は、下痢30%、悪心23%、腹痛6%、胸部不快5%と添付文書には記載されてはいますが、小生の数多い使用経験では1人も副作用での脱落例はいませんでした。副作用が出たのはこの症例が初めてでした。
総合病院の神経内科の先生の自験例の発表でも副作用の報告はナシでした。

なぜめったに出ない副作用が出たのかと考えると
レボドパ配合剤とドパミンアゴニストの高用量処方と、ドパミン作動薬の5種類併用という多剤大量処方がベースにあったからではないかと思います。

今月来た、医薬品安全性情報によると
プラミペキソールは、65歳以上の高齢者では幻覚などの精神症状が発現しやすいので、慎重に投与すること。精神症状が出れば減薬・中止するように」と書いてありました。
小生は発売当初から実地臨床でわかっていた事でしたので、何をいまさらという印象しかないです。
このような高齢者に対して難しい薬を安全に投与するという事は、用量を減量して投与する事だと思います。
60代後半の方に3.75mg/日というのはどう考えても多すぎる。この薬はレストレスレッグスの0.125mgであれば非常に有益な薬なので。

この方にも、ノセボ効果意識 (何か新たな薬を服用するだけで副作用が出るに違いないという意識、拙著249~251ページ参照)が強すぎたのではないかと思います。
そもそも、当院に来院した理由も、前医と処方薬への不信感からです。

初診時に最初に処方した本来安全性の高いはずの便秘薬でめったにない副作用が出た事で、不信感が出たのか、再診はキャンセルされました。

多剤大量処方を5~10年と長年継続していた症例は減薬が難しいです
なぜなら、深刻な薬物依存・耐性化などが複雑化しているからです。
これはベンゾジアゼピンと同様の問題ではないかと考えられますので、保険医療において、何らかの規制が必要ではないかと思います。

当院での成功例のほとんどは1~2年以内に着手した症例だと思います。
特にドパミンアゴニストとレボドパを高用量で5年以上経過している症例は身体依存・精神依存が深刻で非常に難しいという印象です。
このようなお話も6月17日にはしたいと思います。



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# by shinyokohama-fc | 2018-05-25 11:44 | 治療
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