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便秘薬で腹痛・嘔吐!ドパミン作動薬の弊害


私の旧知の仲間の神経内科医からよく相談があるのですが、
パーキンソン病の神経内科医の多剤大量処方があまりにもひどすぎて目に余る」
という内容です。

私は数年前から、それを問題視していたので、2月16日に拙著を出版させていただいたのですが、

拙著を読んだことが契機で、これまでの3か月で遠方(東京都内)から受診された方が数名おられましたが、ほとんどが手の施しようがないほどの多剤大量パニック処方」でした。

拙著で紹介させていただいた症例、その他にも減薬が成功しているパーキンソン病の症例がありますが、共通しているのは、患者さんの配偶者(家族)が
「多剤大量処方はおかしい、減薬したい」という強い意志がある事です。
なぜなら、パーキンソン病治療薬、レボドパをはじめとするドパミン作動薬には強力な依存性があり、その代表格とも言えるのが、ドパミン・アゴニストであるからです。

この問題を分析・解明するにあたり、自分なりに様々な書籍を購読しました。つい最近は「脳科学」の書籍も複数読んでいます。

その分析の成果の一部ですが、6月17日(日曜日)のAP 品川の講演会で発表したいと思います。興味のある方はお越しください。

便秘薬(ルビプロストン)服用後、激しい嘔吐をきたした症例を紹介します。
60代後半の女性、発症して15年以上。
全身がフリーズする重度の無動型で、頭頸部と上肢の捻転性ジスキネジアが顕著で、オン時はすり足。小刻みで止まらずに歩行可能だが、ジスキネジアが顕著であるため不自然な歩行でした。レボドパ配合剤を少し追加しただけでもとジスキネジアが悪化するという状況でした。

前医処方は
1) レボドパ・ベンセラジド 200mg×3回 (毎食前)
2) レボドパ・カルビドパ 100mg (朝食後)
3) プラミペキソール徐放剤 3.75mg (夕食後)
4) アマンタジン 100mg×2回(朝・昼食後)
5) エンタカポン 100mg×3回 (毎食前)

指示通りに服薬するとジスキネジアや精神症状などの副作用が強く出るため
残薬が多数余るという事でした。
残薬多数のため、レボドパ配合剤の6回以上の分割投与を提案しました。
新たに処方したのは、便秘薬として、ルビプロストンと麻子仁丸だけでしたが、どちらか合うほうを使えばいいと説明しました。
翌日、電話でルビプロストンを1カプセル服用しただけで腹痛・嘔吐があったとの報告がありました。

ルビプロストンという薬は、クロライドチャンネルアクチベーターというタイプの比較的新しい薬ですが、海外ではありますが、パーキンソン病を対象にした、無作為化二重盲検プラセボ対照試験が実施され、有効性と安全性が証明されている数少ない薬です。

主な副作用は、下痢30%、悪心23%、腹痛6%、胸部不快5%と添付文書には記載されてはいますが、小生の数多い使用経験では1人も副作用での脱落例はいませんでした。副作用が出たのはこの症例が初めてでした。
総合病院の神経内科の先生の自験例の発表でも副作用の報告はナシでした。

なぜめったに出ない副作用が出たのかと考えると
レボドパ配合剤とドパミンアゴニストの高用量処方と、ドパミン作動薬の5種類併用という多剤大量処方がベースにあったからではないかと思います。

今月来た、医薬品安全性情報によると
プラミペキソールは、65歳以上の高齢者では幻覚などの精神症状が発現しやすいので、慎重に投与すること。精神症状が出れば減薬・中止するように」と書いてありました。
小生は発売当初から実地臨床でわかっていた事でしたので、何をいまさらという印象しかないです。
このような高齢者に対して難しい薬を安全に投与するという事は、用量を減量して投与する事だと思います。
60代後半の方に3.75mg/日というのはどう考えても多すぎる。この薬はレストレスレッグスの0.125mgであれば非常に有益な薬なので。

この方にも、ノセボ効果意識 (何か新たな薬を服用するだけで副作用が出るに違いないという意識、拙著249~251ページ参照)が強すぎたのではないかと思います。
そもそも、当院に来院した理由も、前医と処方薬への不信感からです。

初診時に最初に処方した本来安全性の高いはずの便秘薬でめったにない副作用が出た事で、不信感が出たのか、再診はキャンセルされました。

多剤大量処方を5~10年と長年継続していた症例は減薬が難しいです
なぜなら、深刻な薬物依存・耐性化などが複雑化しているからです。
これはベンゾジアゼピンと同様の問題ではないかと考えられますので、保険医療において、何らかの規制が必要ではないかと思います。

当院での成功例のほとんどは1~2年以内に着手した症例だと思います。
特にドパミンアゴニストとレボドパを高用量で5年以上経過している症例は身体依存・精神依存が深刻で非常に難しいという印象です。
このようなお話も6月17日にはしたいと思います。



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by shinyokohama-fc | 2018-05-25 11:44 | 治療

高齢者認知症女性は全員心不全である

日本人の平均寿命は男性は79~80歳ですが、女性は86~87歳です。
つまり、80歳以上の高齢者のほとんどは女性であり、統計的には、そのうちの30~40%が「認知症」らしいです。
という事は「物忘れ外来」とか「認知症外来」を標榜する医療機関を受診する患者の大半が、80歳以上の高齢者女性という事になります。

小生は「神経内科」の専門医ではありますが、いわゆる「認知症」の専門医は標榜していません。「認知症」の学会である老年精神医学会、日本認知症学会には入会していませんので、専門医資格も持っていません。

それでも「神経内科」を標榜しているので「認知症」の患者を診ることになります。4年間診てきて様々な事がわかりました。

もっとも特徴的なことは、ほぼ全員が「心不全」だという事実でした。
聴診器で明らかな弁膜症による逆流音を聴取する方も少なくないようです。
骨格筋に関しては、男女差が明確ですが、心筋に関しても男女差があるのではないかと推定できます。
「女性は心筋は男性よりも弱い状態で男性よりも長生きする」
「心不全」と「認知症」の関連は様々な文献で示されています。
心拍出力が慢性的に低下していれば、心臓より上にある脳への循環量が減りますので、脳への酸素や糖分など栄養の供給が落ちるので、脳の神経細胞が老化するのが早まるのだと思われます。
しかしこれは「認知症」という病気ではなくて「加齢・老化現象」の一環だと考えたほうが良さそうです。

抗精神病薬やコリンエステラーゼ阻害薬は言うまでもなく「心臓に悪い薬」です。最近は、使用前に心電図を撮るべきだという意見もあり、私もそうしています。心電図のQ波とT波の時間が延長していると、致死性不整脈の危険が高いために、それを参考にしています。

高齢者の認知症の多くは心不全なので、原則的に最初からコリンエステラーゼ阻害薬と抗精神病薬、シロスタゾール使うべきではない」と私は考えています。この3~4年の小生の臨床経験では、これらの薬を使って、続けられている高齢者女性はごくわずかで8割以上が忍容性なく脱落しました。
やむをえず使用する場合は、心臓へのリスクを十分に説明した上で使用するべきではないかと思いますが、そこまでして85歳や90歳の女性患者さんに薬を使う事の意味はあるのか?と思います。
極論かもしれませんが、薬害で寿命を縮める事は倫理的に許されない。
行動心理症状を抑制する目的では、メマンチンを少量で使っていますが、
それ以外の薬は高齢者の認知症には必要ないのではと考えています。
本当の「認知症」は50~60歳、つまり70歳以前に発症する方々です。



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by shinyokohama-fc | 2018-05-18 12:32 | 医療

山門(寺院の玄関)の数々

寺院には通常、総門と山門があります。総門はどこの寺院でもあるのですが、立派な山門を構える寺院というのは限られているようです。
この2~3年で小生が訪れた寺院で、特に山門が印象に残る寺院のものを集めてみました。
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建長寺・山門 (鎌倉市・臨済宗)
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光明寺・山門 (鎌倉市・浄土宗)
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南禅寺・山門 (京都市・臨済宗)
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慈恩寺・山門 (寒河江市)
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総光寺・山門 (酒田市・曹洞宗)

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恐山・菩提寺(円通寺) (むつ市・曹洞宗)

山門は、仏教寺院の正門であり、左右に金剛力士像(仁王像)が鬼のような形相で立っています。寺院は本来「山」に例えられ「山号」が名称についています。山門をくぐれば「入山する」という意味で、解脱(悟り)を求める人々は、この門から中に入りなさい(入山しなさい)という意義があります。
別名「三解脱門」と呼ばれていて、「空」「無相」「無作」の3つから解脱するという意味だそうです。
この写真でお見せしている「山門」はいずれも特に由緒ある有名な寺院の山門であり、「南禅寺」など日本有数の大きさの山門もあります。
「山門」は寺院の「顔」と言えると思います。普段は中は非公開ですが、期間限定で、公開している寺院が多いようです。
「慈恩寺」など非常に古くから残っている木造建築もあり、文化遺産としても貴重な山門も多いようです。


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by shinyokohama-fc | 2018-05-14 12:02
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新横浜フォレストクリニック(横浜市港北区・新横浜駅)の院長が日々綴る様々な情報を発信するブログです


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