人気ブログランキング |

カテゴリ:未分類( 20 )


称名寺(浄土律宗・横浜市金沢区)

国指定史跡「称名寺境内」
鎌倉時代の浄土庭園
金沢北条氏の菩提寺

f0349413_10535061.jpg
f0349413_10540279.jpg
f0349413_10541228.jpg
f0349413_10542411.jpg
f0349413_10544155.jpg
f0349413_11040190.jpg
f0349413_11041664.jpg
f0349413_11044782.jpg
f0349413_11051656.jpg
f0349413_11052896.jpg
f0349413_11045910.jpg
f0349413_11054653.jpg
f0349413_11055829.jpg



by shinyokohama-fc | 2019-07-18 11:16

室生寺 (真言宗・奈良県宇陀市)

f0349413_14120634.jpg
f0349413_14121745.jpg
f0349413_14123541.jpg
f0349413_14124645.jpg
f0349413_14125681.jpg
f0349413_14131764.jpg
f0349413_14133008.jpg
f0349413_14134291.jpg
f0349413_14140511.jpg
f0349413_14141710.jpg
f0349413_14110698.jpg
f0349413_14112308.jpg
f0349413_14113513.jpg
f0349413_14114487.jpg
f0349413_14115657.jpg


by shinyokohama-fc | 2019-05-10 08:49

長谷寺 (真言宗・奈良県桜井市)

f0349413_12165336.jpg
f0349413_12170703.jpg
f0349413_14032867.jpg
f0349413_12152784.jpg
f0349413_12154221.jpg
f0349413_12155298.jpg
f0349413_12160455.jpg
f0349413_12163866.jpg
f0349413_14025512.jpg
f0349413_14030703.jpg
f0349413_14023937.jpg
f0349413_14031704.jpg
f0349413_14022452.jpg
f0349413_12255265.jpg
f0349413_12253504.jpg



by shinyokohama-fc | 2019-05-09 14:06

レビー小体型認知症(DLB)の多様性

私は視聴できなかったが、昨日、有名なテレビ番組で、パーキンソン病(PD)とレビー小体型認知症(DLB)が取り上げられたようです。

毎回、健康や病気の事をテーマに取り上げるかなり視聴率のいい番組ですが、昨日は所用のため外出していて、残念ながら視聴できませんでした。

レビー小体型認知症(DLB)という病気は早期に見つけて治療薬を処方してもらったほうがいいのか? といえば、必ずしもそうとは言えないでしょう。
それは、DLBにはものすごくレンジの大きい多様性があるからです。

私もこのDLBという病気がいかに臨床的に捉えどころがないか、痛感させられました。専門医でも正しく診断するのが困難だからです。
糖尿病のように尿検査や血液検査で簡単に診断できないからです。

事実、私よりキャリアが長く高名な認知症専門を名乗る神経内科医が、他の病気(CBD)をDLBと誤診するくらいですから、その診断の難しさは半端ないのです。

一時期、DLB患者会がらみで、前医でDLBだと診断された患者が続々と受診された時期がありましたが、ほとんどが見事に誤診でした。
その多くが「薬によるせん妄」つまり薬害なわけです。

深刻な脳卒中後遺症の患者に整形外科で処方されたトラマドールの副作用だったり、パーキンソン病の神経内科医で処方されたプラミペキソールとかドパミンアゴニスト、その他諸々のドパミン作動薬のポリファーマシーによるものだったり、色々ありました。これが拙著を出版するきっかけでした。

その次に多いのが、PSPとCBDの誤診でした。DLBよりもむしろPSPとCBDのほうが、症候的にわかりやすい病気だという事を考えると、診察や薬効などによる評価が不十分だという事に尽きるのではないかと。
つまり、パソコン画面見て薬処方するだけで、身体の診察をしてくれない。

そのような除外診断を十分にして、最後にDLB という臨床診断に行き着くのではないかと思います。
つまり安易にDLBと診断するなと言うことです。

そうやってDLBと診断したとしても、次の難関が待ち受けています。
それは1つの病気とするにはあまりにも多様性が大きすぎるのです。

おおまかに言うと、臨床的には以下のタイプに分かれるのではないかと思います。以下の5つの臨床症状において重症度を評価する必要があります。
この5つがDLBの中核症状と言われています。5つとも2以上あればほぼ確実でしょうが、そうでない症例は確定診断するのは困難です。

A)パーキンソニズム
1) 動作にまったく問題ない (アルツハイマータイプ)
2) 動作にわずかに遅い
3) 動作がかなり遅く、すり足歩行、姿勢もやや悪い
4) 自力で歩けない、言葉も出ない、姿勢が曲がっている
5) 寝たきり

B)幻覚
1) 薬の副作用によって幻覚がときどき/常時出る
2) 幻覚(薬が原因ではない)がときどき出る
3) 幻覚が毎日一定時間出て、妄想を伴うが、行動化しない
4) 幻覚思い込みによる行動化が出て、家族に迷惑かける
5) 幻覚思い込みにより社会でも異常行動・行動化で事件化する

C)認知機能
1) 軽度の構成障害・注意障害が確認できる
2) 軽度の思考遅延、行動停滞がみられる、軽度の認知の日内変動
3) 視空間失認、思考遅延、行動停滞、中等度の認知の日内変動
4) 日常動作が自分でできない
5) 会話も意思表示もできない

D)睡眠・覚醒
1) たまにレム睡眠行動異常があり、日中やや眠い時がある
2) 毎日レム睡眠行動異常があり、日中はかなり眠い
3) 毎日夜間せん妄による興奮があり、日中は眠ることが多い
4) 睡眠・覚醒リズムがなく、日中も覚醒しない時間が多い
5) ほぼ一日中覚醒しない

E)自律神経
1) たまに便秘・頻尿、低血圧によるふらつき
2) 毎日、便秘・頻尿、低血圧によるふらつき
3) 深刻な便秘・頻尿、低血圧による失立・失神発作
4) 血圧・脈拍の大幅な変動(40~50mmHg以上)
5) 顕著な低血圧・徐脈による心停止

それぞれの評価項目1~5は重症度はピンキリですが、特に要注意なのは、パーキンソニズム3以上、認知機能3以上、自律神経3以上のケースです。
その多くが薬剤不耐性、つまり有害事象で病状が悪化する危険性のほうが高いからです。つまり、コリンエステラーゼ阻害薬を処方されてそれで解決?
という短絡的で生易しいものではない
からです。

実際にコリンエステラーゼ阻害薬だけで症状が改善するのは重症度がきわめて低いごく一部の症例だけです。上記の5項目がすべて1~2レベル程度の症例という事になります。あくまで症状の一時的な改善にすぎず、病気が治るわけではないです。むしろ自律神経がきわめて脆弱なために、神経系に作用する薬で有害事象が現れるケースのほうが圧倒的に多い。

パーキンソン病(PD)で障害されるのは主に中脳黒質で、それ以外の大脳皮質の機能低下は二次的なものにすぎません。中脳黒質の障害は他の部位でかなりカバーリングできます。
DLBの場合は、中脳黒質にとどまらず、下位脳幹、特に脳幹網様体が強く障害されますし、大脳皮質の障害も広範囲で一次的なものになります。つまり、他の部位でカバーリングできないわけです。

つまり、PDとDLBでは病気としての重症度は雲泥の差なわけです。
両者にレビー小体という物質がたまっている事がわかった。
なぜ、症例によってここまで重症度が違うのか?多様性があるのか?という事までは解明されていません。おそらく遺伝子の違いが多様性を生み出すのだろうと推定されますが。

今はそのPDですら、根本的な治療法がない状況で、iPS細胞の臨床治験をやっているこれからという段階。それよりはるかに重症であるDLBの根本治療となるとまだまだ入口にも達していないのが現実ではないでしょうか?



by shinyokohama-fc | 2019-03-07 13:31

古寺巡礼(5) 豪徳寺 (曹洞宗・東京都世田谷区)

豪徳寺は、文明2年に創建された、2代目彦根藩主の井伊直孝氏によって、曹洞宗の寺として開かれました。
豪徳寺駅(小田急線)の改札を出るとすぐに、招き猫像があります。
豪徳寺までの道幅の狭い参道を10分くらい歩いて、閑静な住宅街の中に、
広い緑に囲まれた敷地が現れました。
まずは左右に松の木を配した10mほどの参道を歩きます。

f0349413_15342935.jpg
参道を歩き切ると、小さな山門 (寺の玄関)が見えます。
f0349413_15345357.jpg
山門の先にはまずは仏殿が見えます。
f0349413_15351368.jpg

正面から向かって左手に堂々たる、三重塔がそびえたちます。

f0349413_15451396.jpg
仏殿の奥には本堂があります。
f0349413_15500639.jpg
招き猫が大小びっしりと奉納された、招福殿という建物がありました。
f0349413_15510251.jpg
f0349413_15512018.jpg
これまで訪問した、曹洞宗の寺とはまた、違った趣がありました。





by shinyokohama-fc | 2018-07-07 16:19

山門(寺院の玄関)の数々

寺院には通常、総門と山門があります。総門はどこの寺院でもあるのですが、立派な山門を構える寺院というのは限られているようです。
この2~3年で小生が訪れた寺院で、特に山門が印象に残る寺院のものを集めてみました。
f0349413_11365676.jpg
建長寺・山門 (鎌倉市・臨済宗)
f0349413_11372393.jpg
光明寺・山門 (鎌倉市・浄土宗)
f0349413_11455825.jpg
南禅寺・山門 (京都市・臨済宗)
f0349413_11350940.jpg
慈恩寺・山門 (寒河江市)
f0349413_11345530.jpg
総光寺・山門 (酒田市・曹洞宗)

f0349413_11461184.jpg
恐山・菩提寺(円通寺) (むつ市・曹洞宗)

山門は、仏教寺院の正門であり、左右に金剛力士像(仁王像)が鬼のような形相で立っています。寺院は本来「山」に例えられ「山号」が名称についています。山門をくぐれば「入山する」という意味で、解脱(悟り)を求める人々は、この門から中に入りなさい(入山しなさい)という意義があります。
別名「三解脱門」と呼ばれていて、「空」「無相」「無作」の3つから解脱するという意味だそうです。
この写真でお見せしている「山門」はいずれも特に由緒ある有名な寺院の山門であり、「南禅寺」など日本有数の大きさの山門もあります。
「山門」は寺院の「顔」と言えると思います。普段は中は非公開ですが、期間限定で、公開している寺院が多いようです。
「慈恩寺」など非常に古くから残っている木造建築もあり、文化遺産としても貴重な山門も多いようです。



by shinyokohama-fc | 2018-05-14 12:02

古寺巡礼(4) 永観堂・禅林寺(浄土宗・京都市)

4月15日に内科学会で京都市へ出張しました。
学会会場から徒歩10分くらいで行ける距離に有名な寺がいくつかありましたが、今回は南禅寺と永観堂を拝観することにしました。

永観堂・禅林寺は「モミジ寺」として大変有名な寺で、毎年紅葉の季節には観光客で混雑するようです。

名前からして、南禅寺のような禅宗の寺かと想像していましたが、もともとこの寺は真言密教の寺として始まり、後に永観律師によって発展、その後の住職の意向により浄土宗に変わったそうで、臨済宗とは関係ないようです。

浄土宗の寺と言えば、以前のブログでも写真つきで紹介した「九品仏・浄真寺」が境内がモミジやイチョウなどの鮮やかな紅葉で有名ですが、永観堂はその境内の広さとスケールに圧倒されました。

南禅寺~永観堂近辺は、観光客でごった返す京都駅前や祇園と違って、その姿はほとんどなく、鎌倉の寺よりも拝観者が少なかった事には意外でした。
紅葉シーズン以外に訪れたのは初めてでした。

今年は3~4月の気温が高かったせいか、新緑のモミジが鮮やかでした。
小生も記憶が不確かですが、何年も前に一度だけ紅葉の時期に訪れた事があります。しかし混雑の記憶しかなくて、どういう境内だったのか覚えていませんでした。
中心に大きな池があり、水路に4つの橋がかかっていました。いくつかの堂があり、渡り廊下で移動できました。
境内は、モミジなど木々がたくさん植えられており、大きな庭園のようでした。
f0349413_08534011.jpg



f0349413_08515475.jpg
f0349413_08531518.jpg
f0349413_08552461.jpg
f0349413_08564661.jpg
f0349413_08534011.jpg
f0349413_08521123.jpg
f0349413_08545534.jpg
f0349413_08554588.jpg


新横浜フォレストクリニック
内科・漢方内科・老年内科・神経内科

JR・新幹線・横浜市営地下鉄 
新横浜駅 篠原口より徒歩1分







by shinyokohama-fc | 2018-04-16 10:11

前頭側頭葉変性症を学ぶセミナー

昨日、品川の会議室において、
「前頭側頭葉変性症 つくしの会(家族とその仲間の会)」の主催で、
「前頭側頭葉変性症をきたす様々な病気の特徴とその対症療法」というテーマで僭越ながら、小生が60分の講演をさせていただきました。
そのあと、60分は質疑応答に応じました。

たぶん「患者会」をメインにして講演をさせていただいたのは初めてではないかと思います。
やはり「患者会」は真剣度は医者とは全然違うと感じました。それは自分の家族だからでしょう。
前頭側頭型変性症(FTD)という病気は、国に難病指定されている病気ですので、有効な治療薬はありません。
いわゆる「ピック」と呼ばれる、行動異常型とか意味性認知症(そもそも認知症という言葉が不適切だが)症候群に関しては、発症年齢が60歳以下であり
中高年期の発症であるがゆえに、高齢者にくらべて病気の進行が速くて、より重いという印象があります。

小生の経験では、このような患者さん達には、いわゆる抗精神病薬(内容については以前のブログを参照ください)は通用しない事がほとんどです。
かつて小生のクリニックに訪れた、外来の初診患者でも、抗精神病薬を4種類か5種類以上とっかえひっかえ服用した結果として、深刻な不随意運動が現れたり、かえって易怒・興奮性が増強したりという症例が多かった気がします。

終了後にも介護者(家族)から相談を受けたのですが、
とにかく「抗精神病薬原理主義」みたいな担当医で、
「すでに認知機能がかなり落ちていて、日常生活動作にも困っているのに、なかなかクロールプロマジン(CP)を減らしてくれなかった
という不満を訊かされました。

今回の講演会の内容としては、前頭側頭型認知症にとっては抗精神病薬は極力使うべきではない(少なくとも外来という診療形態では)という話をさせていただきました。
それは、上の症例のように、抗精神病薬の長期服用によるデメリット、薬害の部分が大きくなるからです(詳しくは以前のブログ参照)。
病状が進行して1年以上もすれば、多くの場合は易怒・興奮の時期は過ぎ去り、無為の症状が目立ってきます進行したステージではむしろ脳の活動を抑えてしまう薬は良くないのは当然と言えます。

せめてゆっくりと少しずつ減量して経過を見るべきでしょう。
患者側がしつこく頼みこまなければ、減量もしてくれない?
まったくもっとおかしな話です。
患者の状態を一番よく診ているのは一体誰なのか?

しかし、一部には「前頭側頭型認知症=抗精神病薬」みたいなステレオタイプ的(自分の頭で何も考えていないのか?)で頑迷であり、患者家族にとって大迷惑な臨床医が少なからず存在するのも事実です。
そういう臨床医はこの病気の診療から手を引くべきではないかと思います。

私は少ないながらも、このタイプの患者さんを外来で診察してはいます。
80歳台半ばの患者さんは、クロールプロマジン(CP)12.5mgを2年以上内服していましたが、つい最近になって
「歩くと息切れがする」「疲れやすい」「自分から動かない」などが見られ
中止に踏み切りました。中止して以上の症状はすべて軽減しました。
思えばもう少し早期に中止すべきだったと後悔しています。
心不全で入院しなくて良かったと安堵しています。

最後に一言
「抗精神病薬で前頭側頭型変性症は治りません」



by shinyokohama-fc | 2018-02-26 16:58

北九州へ出張



先日、実に久しぶり、何年ぶりかに、北九州市を訪れました。
福岡県へ空路では福岡空港には2度行った事がありますが、北九州空港には初めて行きました。関西空港のように海上にある空港ですが、空港から新幹線駅のある小倉駅前まではやや距離がありましたが、高速道路を走るので、深夜だとシャトルバスで30分前後で到着しました。

北九州市小倉北区にて実地医家の先生方向けの講演会でした。参加者の先生方からも興味深い質問があり、有意義な時間だったと思います。
講演が終了した後に、会場から徒歩で、小倉城(写真)に行きました。
当日は強い寒波の影響で、外気温が2~3度くらいで強い寒風が吹いて、非常に寒い日でした。


f0349413_16481645.jpg










f0349413_16491612.jpg



その後、観光目的でJR鹿児島本線の終着駅である、門司港駅に向かいました。写真のように、すごく古く懐かしいアイテムが残っている駅です。

f0349413_16500890.jpg
f0349413_16494610.jpg
展望タワーの31階の展望台から、関門海峡が見渡せました。
当時は時々風雪が横向きに吹いており、いかにも真冬らしい気候でした。
日本海に面した北九州でも、雪が降るのは珍しいそうです。

f0349413_16503114.jpg
この後、小倉のホテルに帰ったのですが、深夜に猛烈な勢いで雪が降り、
2~3時間で10cm前後積もっていました。3時間前に小倉駅から歩いた時は全く降っていなかったので驚きました。

翌日の朝9時の飛行機で帰る予定だったので、これはまずいと思いました。幸いすぐに雪はやみ、それ以上の積雪はありませんでした。翌朝は予定よりも早い時間のシャトルバスに乗りましたが、バスも飛行機もやや遅延したものの、無事に運行されていて、一安心でした。

北陸や山陰地方では記録的な大雪で、交通機関が完全にマヒしている地域もあるようです。
北九州ではつい半年前に、連日性の記録的豪雨があったのが記憶に新しいですが、最近の天気災害は想定外レベルなので、本当に油断できないです。



by shinyokohama-fc | 2018-02-13 18:15

院内にて発売開始

f0349413_08531749.jpg



当クリニックにて、2月8日より先行発売を開始しました。

たぶん、この病気に関わっている人々にしか、関心が持たれない内容ですので、「認知症は...」に比べると一般受けはしないと思っています。
すでにこの書籍を読んでいただいた、実地医家、臨床医の方々には概ね好評のようです(たぶんお世辞かもしれませんが)。


このタイトルを見て、この病気に関わる多くの人々は驚くことでしょう。自分でもえらいタイトルをつけてしまったと感じています。

現行されている主流の治療スタイル「薬が足りないのは良くない!とにかくできるだけ薬を増やせ!たくさん使え!」に逆らうのですから。
小生は幼少の頃から、皆と反対方向へ歩いていくような子供でしたので、あれから45年たっても、本質は何も変わらないのかもしれません。

小生の生まれもっての性分といいますか、どうも、物事を斜に構えてみるというか、常に物事を疑ってみる、人の言う事は素直に聞けないという所があるようです。
正直に言いますと、すでに世に出ている、神経内科の分野における医療の通説や言説というのは、やや疑わしいものが多いようだと感じています。

本著にも書きましたが、
一番の問題は、
多様性がまったく考慮されていない。
治療薬の使い方が1つのガイドライン(ルール?)にどの症例にも適用されてしまっているという事です。
同じ病気だから、同じ病理だから、40歳でも90歳でも同じ薬を同じ量で使う??? 普通に考えれば、そんなバカな事があるわけないですね。
しかし、そんなバカな事が行われているのが現実なのです。

まあ、この本の内容は、問題提起にすぎません。実際は
それぞれの患者さんは置かれている状況も、病気の状態も大きく異なりますので、すべての患者さんが減薬すれば解決する。という事はありえません。

この本のタイトルに当てはまるケースの大前提として、

「すでに、病状に見合わないような過剰な多剤併用処方がなされて、副作用(多くは非運動症状の悪化)で、生活の質(QOL)が落ちている状態」
である事が条件です。

小生が定期で診ていて、初診から数か月以上経過している方々では、ほとんどこの条件には当てはまりませんので、実際は
あえて減薬を試みるというケースはほとんどありません。
これまでの処方薬が効果がない、もしくは副作用で忍容性がない、場合に一部中止、別の薬剤に変更。というパターンはあります。

実は、最近40代、50代という若年発症の、ウェアリング・オフが顕著なタイプのこの病気の患者さんにおいて、減薬(ドパミン・アゴニストだけを減量)してみるとウェアリングオフが悪化して、大きく後悔したパターンというのがありました。 つまり減薬の失敗例です。
これについては、次回のブログで詳細をお伝えすることにします。




by shinyokohama-fc | 2018-02-08 10:31
line

新横浜フォレストクリニック(横浜市港北区・新横浜駅)の院長が日々綴る様々な情報を発信するブログです


by shinyokohama-fc
line