セレギリンは心臓交感神経機能(立位の血圧)を低下させる

拙著79ページ。症例1の当時82歳のY さんが定期診察に来られました。
初診時は、セレギリン (2.5mg×2回)を服用していて、立ちくらみがひどく一時期外出できなくなっていた方です。
もうすぐ85歳になる高齢者ですが、湘南地域からこの猛暑の中で1人で受診できるほど元気な方です。
レボドパ・カルビドパは50mg×3回しか処方していません。
もともと毎日6000~10000歩精力的に歩く方で、この2年で見た目の症状はまったく進行していません。
先日の再診時に血圧変動を確認してみました。
臥位 130/70(57) 立位 141/77(70)、2分後142/77(70)

この年齢のパーキンソン病の症例としては異例中の異例でした。
最近はかかりつけのパーキンソン病の症例が増えましたので、全例で臥位から立位への血圧変動を確認していますが、ほぼ90%の症例で収縮期血圧10mmHg以上の血圧低下、70%の症例で20mmHg以上の血圧低下がみられ、これまで、パーキンソン病で立位で血圧が10mmHg以上上がる症例など見たことがなかったからです。

この症例では血圧に作用する薬はもちろん使っていません。
しかも2年前の初診時にはセレギリンの影響で、血圧が30mmHg以上低下していた (臥位150/76(74) 立位 120/78(86) )ので、同一人物の2年後とはとても思えませんでした。
人一倍歩くことで下腿の筋肉が維持されているので起立性低血圧を防いでいるのではないかと思われます。

「パーキンソン病 病理学、自律神経系研究の進歩 中外医学社 2004年所版」を気になって再読してみました。

第3章ー3「パーキンソン病におけるMIBGシンチグラフィー」の100~101ページに、セレギリンはH/M比を低下させると書いてありました。
拙著121ページにも書いているように、これは心臓の筋肉の交感神経を評価するための検査で、微量の放射性物質(I-MIBG)を注射で投与すると、通常は心臓の筋肉にMIBGが集まるのですが、パーキンソン病では心臓の交感神経が変性しているので、MIBGが集まらなくなるという事です。
2か月程度の短期間の投与であれば、元に戻り可逆性である。
長期間の二重盲検試験では有意に心臓交感神経機能を低下させるという、海外からの報告(Neulorogy 1997に掲載)も記載されていました。

最近、PDD(認知症を伴うパーキンソン病)やDLB(レビー小体型認知症)の症例・全例で血圧変動を確認していますが、起立性低血圧の程度と認知機能低下(注意障害・遂行機能障害・構成障害)は明らかに相関していることが実感されます。

しかし、パーキンソン病を診療し、薬を処方している多くの神経内科医がこのことを正しく認識しているとは思えません。
なぜなら、起立性低血圧の程度を確認もせず、10年以上の長期罹病者や75歳以上の高齢者にもセレギリンを含めた5~6種類のパーキンソン病治療薬を意味なく処方しているからです。
さらにアムロジピンが処方されていて、気を失ったり、下腿がむくんだりしている症例が散見されます。

起立性低血圧・血圧変動は、自律神経症状としてきわめて重要な症状です。立位で常に血圧が低ければ、慢性的な脳循環不全となり、認知機能低下を促進することはもはや自明の理でしょう。

起立性低血圧がないか?日常から確認することが大事で、これは医者でなくても介護者であれば誰でもできる事です。
もし起立性低血圧があれば薬の見直しがまず必要です。
特にレビー小体型認知症(DLB)には、薬剤性以外でも高頻度に見られます
。おそらくDLBに最適な薬剤は何か?を考えるヒントになるでしょう?

薬は症例によって適しているかどうかを慎重に見極めて処方してこそ有益なものだと考えますが、実際はそれが正しく評価されていないからこそ、拙著で挙げたような多くの不適切処方薬による薬害といえるケースが後をたたないのではないかと感じます。



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by shinyokohama-fc | 2018-07-23 11:39 | 治療
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