無動タイプは減薬困難、DBSも考慮

拙著を読まれたのがきっかけで遠方から受診した方が2名おられました。

皮肉な事に「減薬すれば良くなる」に全く該当しないケースでした。

何事にも「例外」というのは存在します。

減薬が困難なケースというのは
「65歳以下で発症した、無動(固縮)型・アキネジアタイプ」
具体的には、レボドパ配合剤の効果が1~2時間しかもたない状況になっているタイプのことです。ある意味、
最もパーキンソン病らしいタイプであり、
他のパーキンソン病類似の病気では絶対に起こりえない現象です
このようなタイプの場合は、レボドパ配合剤を少なくとも6回以上、場合によっては10回以上少量分割服用にする必要があります。

今回、来られた患者さんは、自主的に10回以上に分割して服用しておられましたが、効果が1時間もたない状況のようでした。

実は私が定期に診ている患者さんにも数名このような方がおられます。
中には40代後半、50代前半の仕事をしている方もおられます。仕事中に動けなくなるというのは大変つらい事だと思います。

ウェアリング・オフ現象、オンオフ現象と呼ばれます。
発症して5年以内にレボドパ配合剤が増量された
場合は、この現象が起こりやすいというのは、海外の論文にも掲載されています。
すでにレボドパが増やされてしまって、オンオフ現象が顕著に現れているケースには、減薬メソッドは通用しません。

ウェアリングオフ現象に適応のある薬剤は次の3つです。
1)ゾニサミド (25mg)錠 1115.9円
2)イストラデフィリン(20mg)錠 782.4円
3)エンタカポン(100mg) 217.3円×最大8回/最大1600mg

薬価が高額です。高額であるがゆえに、
確実にオフ現象が軽減したと言えなければ継続する意味は全くないです。


1)に関しては、ふるえ(振戦)を軽減する効果は期待できますが、拙著にも書いたように、ウェアリングオフに対する効果が現れるまでは時間がかかるので、最低3か月以上服用して判定せよとなっています。実際には3か月も待ってられるのか?という事と、小生の経験では前医で処方されて実際には数か月以上服用しても効果がはっきりしないケースが多いようで、高額でもあり、減薬対象になりやすい薬です。

2)に関しては、単独で使用するよりは、むしろごく少量のドパミン・アゴニストと併用することによって、顕著なウェアリングオフ効果を発揮するケースが多いようです。ドパミンアゴニスト単独使用で増量すると、以前のブログでも書いたように、元々副作用が出現しやすい(多くは非運動症状の悪化)ので、少量で効果を発揮できるというのは理想的です。

3)はレボドパ配合剤を補完する作用の酵素阻害剤であるため、現状ではレボドパを服用するのと同じ回数で服用する必要があります。ゾニサミド、イストラデフィリン、ドパミンアゴニストが1日1回であるのに比べると服薬錠数・回数がが増える事が分が悪い
と思われます。レボドパ配合剤の効果時間をどれくらい伸ばせるのかは諸説あります。ある著名な先生が書いた教科書には30分と書いてますが、製薬会社の発表データでは90分になっています。もし前者であればメリットはさほど大きくないという事になります。

いずれにしても、根治療法ではなく対症療法なのですから
オフ現象軽減に効いていなければ、中止を申し出る
べきでしょうね。

イストラデフィリンが登場して2~3年の頃は、私はこの薬を処方しておらず、著名な先生も「この新しい薬をどう使っていったらいいのか?」とコメントしていたくらいでしたが、ドパミン作動薬ではないが故にドパミンアゴニストに代表されるドパミン作動薬特有の副作用が出にくいという点がアドバンテージになっているのではないかと推定されます。

レボドパ配合剤分割服用+イストラデフィリン+ドパミンアゴニスト
レボドパ配合剤分割服用+エンタカポン
このいずれかでもウェアリングオフが穴埋めできない場合は、薬物治療の限界と考えます。拙著にも書いたように、4種類以上の併用は薬剤せん妄に至るリスクが高まるので意味がなく、むしろせん妄、精神症状によるQOL低下が深刻化します。それは拙著の症例に書いたとおりです。

何より4種類以上の併用は大規模臨床試験などで有効性や安全性は証明されていません。神経系薬剤のポリファーマシーを何年も続ける事によって何をもたらすのかは拙著にくわしく書いたとおりです。

既存の経口服薬による薬物治療の限界ケースの場合は、
1)脳深部刺激療法(Deep Brain Stimulation)
2)胃ろうによるレボドパ持続注入

のいずれかになります。
侵襲的な治療であり、高額医療にはなりますが、パーキンソン病という病気は先の長い病気ですので、QOL 機能予後を考慮すれば導入する価値はあると思われます。
ただし、いかなる治療も効果・副作用には個人差があるという事は理解する必要があるでしょう。



新横浜フォレストクリニック
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by shinyokohama-fc | 2018-03-06 12:32 | 治療
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