週刊現代記事の補足説明


今週号の「週刊現代」「医療大特集 知っているのと知らないのでは大違い」という記事の取材に答えました。
週刊誌の記事という事もあり、紙面の都合などの事情で、編集でコメントが短縮されています。

この記事を読んで、このブログを見ている人もいると思いますので、この記事における、私が答えているパートについて誤解を招く部分もあるかと思いましたので、ここで補足説明をしておきたいと思います。

まず156ページ「糖尿病のスルホニル・ウレア(SU)薬について」
「SU薬は効果が強すぎるため、血糖値が下がりすぎるのです。低血糖になれば、脳神経にも影響が出て認知症のリスクも高くなります。」
小生がまだ20年以上前の研修医で病院勤務していた時代には、インスリン以外の薬はメトホルミンとこのSU薬しか存在していませんでした。その後の20年で糖尿病の治療薬として、様々な新薬が続々と上市されました。
研修医時代に、救急外来において、SU薬服用中の高齢者において、遷延性の重度の低血糖による意識混濁の症例を多数診療する機会があり、その多くがインスリンではなく、このSU 薬を服用していました。いくら糖液を大量に注射しても血糖が全く上がらず、二度と意識が戻らなかった事を今でも昨日の事のように覚えています。特に高齢者では無症候性の低血糖を繰り返して
認知機能低下やせん妄(軽度の意識障害)に至る事例も少なくないようです。
糖尿病学会専門医の講演会などでも近年はこの薬は低血糖リスクが最も高く、膵臓を疲弊させやすいので、他にリスクの少ない新薬が数多くある現在では推奨されなくなりました。

157ページ「高コレステロール血症;クレストール、リピトール」
「米国食品医薬品局(FDA)は、高齢者が服用し続けると認知機能が低下すると注意喚起している。コレステロールを薬で下げすぎると筋肉も衰えていくので注意が必要です」
小生は、若年~中年で家族性と思われる、高コレステロール血症の方々には、これらの薬(スタチン)は処方しています。スタチンの普及により動脈硬化が予防されて、動脈硬化性の脳梗塞や心筋梗塞・狭心症は減少しているのは事実です。しかし、一方で高齢者、認知機能低下、認知症においては、MMSEスコアがスタチンの中止によって上がるというのも事実です。
FDAがこの発表をしたのが、2012年、最近は海外の認知症の専門医の間では、スタチンで認知機能が低下するというのは常識となっています。
それだけではなく、高齢者、特に女性においては末梢神経や筋肉も衰えてくるので、いわゆるフレイルを誘発するケースも多いのではないかと推定されます。

157ページ、「痛み;トラムセット」
「トラムセットは膝や腰が痛い人によく処方されるが、高齢者は意識障害や痙攣を起こすこともある」
「トラムセット」というのはトラマドールとアセトアミノフェンの配合剤です。問題なのは「トラマドール」であり、トラマドールの単剤はトラマール、ワントラム(徐放剤)という商品名で発売されています。この薬は麻薬および類似薬のカテゴリーに入っていて、オピオイド(準麻薬)と呼ばれる薬です。薬の性質上、高齢者とか重度の脳疾患後遺症の方が内服すると、場合によってはとんでもない副作用が出てしまいます。開業当初に、この薬で深刻な意識障害をきたしていた方が、家族が「レビー小体型認知症」ではないかと疑ってわざわざ横須賀から来られたという事がありました。つい最近も、90歳の認知症の方にこの薬が処方されて、ひどい意識障害と痙攣を起こしていたケースを見た事があります。

158ページ
「マイスリーは米国で「せん妄(幻覚)が出る上に依存性がある」と大きな問題になりました。私の患者さんでも、せん妄が出た人は服用を中止しました。ほとんどの睡眠薬は依存性が強く、離脱するのが難しいです(以下略)」
最近は後発品が多いので、ゾルピデムという名称のほうがなじみがあるのではないかと思います。先のブログでもくわしく書いたように、パーキンソン病、レビー小体型認知症などでは、この薬は禁忌だと考えています。このような病気でなくても、80歳以上の高齢者では、この薬によって夜間の幻覚を伴うせん妄、レム睡眠行動異常のような症状が誘発されやすいので危険です。短時間で効果が切れるので、薬効が切れてからが問題になりやすいのです。

個人的には、薬の話をするときは、講演会でも文書でも、薬の名称は「一般名」で統一するようにしています。
決して、製薬会社に対する誹謗中傷ではなく、副作用を正しく知っていただく事が最も大事ではないかと考えています。
そういう意味では週刊誌の書き方は、やや煽情的であらぬ誤解を招きかねないのではないかと心配になることもあります。


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# by shinyokohama-fc | 2018-11-02 12:38 | 治療

プレタールとシロスタゾールの違い

シロスタゾールという薬。
大塚製薬から、プレタールという商品名で発売されてから、かなりの年数が経過していますが、いまだに繁用されている薬です。

抗血小板作用、血流増加作用、内皮機能改善・保護作用、血管平滑筋細胞増殖作用が公式には示されています。

1)脳梗塞(心原性塞栓症を除く)発症後の再発抑制
2)慢性動脈閉塞症に基つく潰瘍
が保険適用であるが、多くは1)「脳梗塞」の病名で使用されています。

高齢者の場合は、MRI検査をすれば、大なり小なり、微小血管障害による
「ラクナ」と呼ばれている梗塞後変化が確認されます。
この「ラクナ」が基底核で増加すると「パーキンソニズム(動作緩慢・歩行障害・下肢の筋強剛)」が現れやすくなり、皮質で増加すると「認知症」が現れやすくなります。
そのために「ラクナ」を予防する必要性は意義があります。

10月21日に一緒に講演させていただいた、平川先生は700例を超える「認知症」の症例に使用し、脳血管性認知症 (VD)で50%、レビー小体型認知症(DLB)で45%、アルツハイマー型認知症 (AD)で30%の改善率があると著書 (177ページ)で示しています。

シロスタゾールはホスホジエステラーゼ(PDE)3活性を選択的に阻害して脳血管を拡張させて、脳血流を増加させる作用があるようです。
PDE3活性阻害により、脳神経細胞内にある、cAMP 応答配列結合タンパク(CREB)のリン酸化が促進されて活性化し、大脳皮質が関与した高次脳機能 (認知機能)を改善させると言われています。

しかし、平川先生は、プレタール(先発品)とシロスタゾール(後発品)の多数症例による比較検討まで実施していて、その結果によると、プレタールは有効だった症例が、シロスタゾールに変更すると効果がなくなるそうです。
それを講演で聴いて以後は、小生はこの薬に関しては先発品でしか処方しないことにしていました。

この薬のもう1つの効果に「誤嚥防止効果」というのがあり、すでに15年前にはそういう効果が報告されていました。

このたび、小生の外来に、「椎骨動脈解離後に脳幹(延髄)梗塞を発症した」50歳の男性の方が初診で2週間前に来られました。
5月初めの発症で、すでに発症して5か月半経過していました。
リハビリ病院からの紹介、後発品のシロスタゾール、100mgを1日2回(200mg/日)が処方されていました。

初診時は延髄梗塞の後遺症によって、構音障害が強く、普通の速さ、大きな声で話しができず、嚥下障害も強く、食べ物を飲み込むのに苦労しており、時にむせる状態でした。特に夜間に唾液がたくさんたまって、就眠中に3回ほど覚醒して、たまった唾液を嘔吐するという状況でした。

前医処方が後発品であったので、もしかしたら、先発品(プレタール)に変更すれば、上記の症状が改善するのではないかと考えて、患者さんにも上記の事情を説明した上で同意をえて、先発品の処方箋を切ることにしました。

2週間後、再診されて驚きました。
なんと、あれだけ話しにくかったはずなのに、別人のようにハキハキと普通の人と変わらないくらいの速さで話せていました。
嚥下も良くなったようで、夜間唾液がたまって覚醒して、むせて嘔吐するということも一切なくなったとのことでした。
患者さんが先発品薬の有難みを実感されたのは言うまでもありません。

「ここまで先発品と後発品は違うのか」という事と、プレタール(先発品)の誤嚥防止効果の凄さというのを改めてリアルに実感できました。

つまり何が言いたいかというと、後発品が先発品と同様の臨床試験をしないかぎり、有効性・安全性に関しても疑いは晴れないと思います。
シロスタゾールの後発品メーカーはいくつかありますが、あえてどの会社のものかはあえて確認していません。
しかし、こういう事例がある以上、後発品すべてに対して改めて、有効性・安全性に対して検証する必要があるのではないでしょうか?

今回は、リハビリ病院では後発品を処方されて効果がなく、当院から先発品に変更して、劇的に改善したわけです。
脳梗塞発症して6か月近く経過し、この2か月で症状がまったく変わらなかった事を考えれば、これは自然経過ではなく、先発品・プレタールの効果だと考えて間違いないでしょう。

長尾先生もブログに、抗不安剤を後発品(ジェネリック)に変更して、患者側から有効性がなくなったとクレーム言われたという記事を書いておられましたが、血圧を下げる薬でも、先発品→後発品の変更で効果がなくなったという患者さんからの声は日常的に聴かれます。

我々内科は、薬を選択して処方して、患者さんを少しでも良くしたいという想いでこの仕事をやっています。

国が後発品を推進したいと言うのであれば、先発品メーカーに後発品として発売していただく(オースライズド・ジェネリック)か、それ以外の後発品メーカーには臨床試験で有効性・安全性を改めて証明させるという事をしていただかないととても納得できません。

医者は信用して薬を処方できないし、患者さんは信用して薬を服用できないのではないでしょうか?
後発品を推進する前に「効果のはっきりしない薬に金を払う必要があるのか」という事を改めて考え直したほうがいいでしょう。

今回の症例の方は、まだ50歳で仕事もしなければいけない年齢でした。



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# by shinyokohama-fc | 2018-11-01 12:17 | 治療

横浜セミナー「パーキンソン病とレビー小体型認知症は違う病気です」

10月21日(日)、AP横浜駅西口にて、脳神経変性疾患研究会主催のセミナーがありました。

小生と平川先生(誠弘会池袋病院 副院長)がそれぞれ60分ずつ講演し、その後会場の質問に対して意見を言い合う、座談会が30分行われました。

平川先生の講演会が延長、その後の座談会も延長して、結局予定より40分も超過して、大変盛会のうちに終わりました。

たぶん、この講演会で、パーキンソン病(PD)とその延長である認知症を伴うパーキンソン病(PDD)、レビー小体型認知症(DLB)の違いがよくわかっていただけたであろうと思います。

本当はもう少し座談会の時間を60分くらいとれれば良かったかもしれないと思いました。
今回のセミナーは1か月前に参加エントリー終了となってしまいました。
今回参加できなかった、特に地元横浜・神奈川の方々には申し訳なかったと思っています。
この場を借りてお詫びしたいと思います。

来年も違うテーマで同じ会場で実現できればと考えています。

■し■t■た■し■m

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# by shinyokohama-fc | 2018-10-23 18:15 | 医療

プラミペキソールの減薬に苦労した事例

今回、紹介するケースは
パーキンソン病が発症して約18年。薬物治療も同じ18年にわたります。60歳代後半の方で、半年前から通院しています。

治療薬の多剤併用の影響で、10年前から腰が前屈した姿勢となっている(おそらくドパミンアゴニスト長期服用の影響)ようで、経過中、静止時の手足のふるえ(振戦)は確認されておらず、
典型的な「無動型」です。

最近、朝そこにない物を取ろうとする(幻覚)、朝食を食べながらこぼす、衣服に着用しているつり革の使い方がわからない。食べ物に対する執着(食欲衝動)などが見られたために、心配になり連れて来られました。
朝食後の薬を服薬して30分以内に、がくんと眠ってしまう状況でした。
ペルゴリドからプラミペキソール徐放剤に変更されてから現れたそうです。

ウェアリングオフではフリーズとなり、オン時は頸部~上半身のジスキネジアが座位でも顕著に激しくみられます。
本来は、数年前からすでに、脳深部刺激手術 (DBS)を検討すべき状況ではなかったかと推察されます。

<前医処方>
1) レボドパ・ベンセラジド配合剤 550mg(1日5~6回)
2) プラミペキソール徐放剤 1.5mg×3 (朝1回)
3) アマンタジン 50mg×3(朝1 夕2)
4) セレギリン2.5mg×4 (朝2 昼2)
5) エンタカポン2.5mg(1日4回)
6) ドロキシドパ100mg×6(1日3回)

2)は突発性睡眠、幻覚誘発の最大要因と推定されたので大幅に減量
3)はジスキネジアには全く効果がないようで、幻覚を誘発するので中止
4)も有効性がはっきりしないので中止
5)はオフを減少させておらず、ジスキネジアを悪化させていたので中止

数か月間、試行錯誤を繰り返したうえで、以下のように変更しました。
1) レボドパ・ベンセラジド 600mg(1日6~7回)
2) ロチゴチン13.5mg(1日1回)
3) イストラデフィリン 20mg×2 (1日1回朝)
4) ドロキシドパ 100mg×3(1日3回)

本当はプラミペキソール徐放剤を中止してロチゴチンへ完全移行したいと考えていたのですが、無動型の進行ステージであるという事情を考慮してやむをえず、ごく少量残すようにしていました。(プラミペキソール徐放剤0.375mg×2 (1日1回)
しかし、プラミペキソール徐放剤を服用すると、夢と現実の区別がつかないという副作用を患者さん自身が自覚できたため、最終的に自己判断で中止となりました。
この方にとって一番問題になっているのが、前医から処方されて長年服用していたプラミペキソール徐放剤でありました。すでに65歳を超えており、精神症状が顕著に出現していたので、中止するのが最終目標でしたので、ロチゴチンへの入れ替えが完了して精神症状も出現しなくなりましたので、目標は達成したのではないかと思います。

現時点では極端なオフ(フリーズ)時間は著しく減り、ジスキネジアも多少軽減し、幻覚・突発性睡眠、衝動性、薬剤性のせん妄はほぼなくなり、認知機能も維持されています。

ただし、不本意にも5種類もの多剤併用となっていますので、この処方で継続していくと今後は何らかの問題が起こるだろうとは推定されます。
5種類の神経系薬剤の併用は科学的に安全性が保証されていないのです。

ウェアリングオフ&ジスキネジアの顕著な無動型ケースの薬物処方
レボドパ配合剤+ロチゴチン(少量)+イストラデフィリンが主流ではないかと思います。今後はここにラサギリンをどう使っていくかでしょう。
できれば多くとも3種類だけでコントロールしたい所です。

「無動型」の特徴としては、薬物治療において「ドパミン依存性」に移行しやすい傾向が強い事です。早い方だと、レボドパ処方を開始してから、2~3年で、ウェアリングオフ・オンオフ現象が出現してしまいます。

初期はレボドパやドパミンアゴニストのレスポンス(反応性)は非常に顕著で、しばらくはこれらの薬の恩恵を受けることになりますが、それは長くは続かず、多くは5年前後で現実の状態に戻されてしまう時間が増えてしまう事になります。

「ドパミン依存性」というのは、実際の薬物使用の上では「レボドパ&ドパミンアゴニスト依存性」になります。これは側坐核や扁桃体という場所にあるドパミン受容体(D2/3)に薬が強く作用してしまうからです。

同じパーキンソン病でも「振戦型」(約10%)に同じような薬(レボドパ・ドパミンアゴニスト)を出してしまうと、症例によっては拙著127~132ページ掲載、症例5のように、初期から激しい過活動性せん妄、低活動性せん妄をきたします。せん妄であるにもかかわらず「レビー小体型認知症だ」と決めつけられて不本意にも認知症治療薬を追加されて、さらにせん妄がひどくなってしまうというパターンが多いようです。

「無動型」の場合は、初期には副作用の被害を被ることなく、ドパミンアゴニストになじんでしまう方がほとんどなので、10~15年は何も問題なく服薬が継続できる方がほとんどですが、
病気は年々進行し、加齢変化もあって、それに伴ってニューロン(神経細胞)、ドパミン受容体の数はどんどん減少していきます。
大量のレボドパ配合剤から変換した大量のドパミンと大量のドパミンアゴニストがドパミン受容体で受け止められなくなって、シナプス間に飽和状態になってしまいます。
その臨界点を超えれば、これまで見られなかった、幻覚、傾眠、認知機能低下(薬剤性のせん妄)が出現してきます。

進行性の病気である以上、薬物治療の限界は必ず訪れます。いかなる名医でも薬物で終生コントロールするのは不可能です。
通常人と同じ運動レベルにこだわれば、薬は大量になりますが、その一方で病気が進行して、正常な神経細胞は激減している。その代償として、昔はパーキンソン病には現れないとまで言われていた「認知症」「精神症状」に悩まされることになります
「無動型」の場合はそれを見越して、できれば70歳までに、発症15年までに、早めのDBS導入を検討すべきでしょう。

言葉は悪いかもしれないが、ここまで薬でこじれまくっている事例を処理するのは大変だと痛感させられました。
多剤併用を際限なく保険医療として許可している現状にも憤懣やるかたないという思いです。
ベンゾジアゼピン受容体作動薬依存症とドパミン受容体作動薬依存症の事例に関しては、できれば薬を処方した医者が、最初から最後まで責任をもって処理してほしいと切に願いたいところです。


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# by shinyokohama-fc | 2018-10-12 12:05 | 治療

パーキンソン病治療薬の不適正使用

はたして、これが治療と言えるのか.....
あるパーキンソン病治療薬の「重篤な副作用の一覧」に紹介されていた症例を以下に提示します。
これを見て呆然とさせられるのは、おそらく私だけではないでしょう。

70歳代女性 パーキンソン病

1) レボドパ・カルビドパ・エンタカポン配合剤
2) レボドパ・ベンセラジド配合剤
3) ロピニロール (ドパミン・アゴニスト)
4) プラミペキソール (ドパミン・アゴニスト)
5) ゾ二サミド (抗てんかん剤)
6) アマンタジン(ドパミン遊離剤)
7) イストラデフィリン(アデノシン受容体拮抗剤)
8) アポモルヒネ (ドパミン・アゴニスト注射剤)
9) ラサジリン(MAO阻害剤)
以上が、パーキンソン病治療薬。さらにそれに加えて

10) デュロキセチン
11) ゾルピデム
12) ラメルテオン
13) ブロチゾラム

これ以外にも3種類の処方薬があるようですが、とりあえず、神経系に作用する薬だけを列挙しました。
すでに15種類もの神経系作用薬が併用されている事例に、さらに新しい薬を試すとは信じがたい暴挙と言えるでしょう。
薬の用量はまったく不明ですが、3)+4)+5)+6)+11)を併用して幻覚が出ないほうがおかしいです。幻覚を起こす処方と言っても過言ではないです。

こういう処方を見て痛感するのは、リスクとべネフィットをまったく何も評価せず、考えずに、ただ薬をボンボン放り込んでるだけの処方....
これが医療と言えるのか...
こんな乱暴極まりない薬の使い方が、保険医療として許されてるのか....
なぜこのような暴挙を取り締まるルールが存在していないのか....

近年、特に問題にされている、多剤併用(ポリファーマシー)の中でも、特にパーキンソン病患者に対する、神経系薬剤の常軌を逸した種類の薬の併用というのは最も罪深いものではないかと思います。
15~16種類の神経作用薬の同時併用。こんな処方、当然ながら科学的根拠(エビデンス)などあるわけないです。医療とは言えないです。

小生の拙著にもいくつかそういう多剤併用大量処方を修正した事例を掲載していますが、なぜこのようなことがなくならないのか...と嘆息するしかありません。

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# by shinyokohama-fc | 2018-10-11 18:08 | 治療
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