パーキンソン無動型、DBS(脳深部刺激術)>>薬物治療の1例

パーキンソン病になって25年経過している、81歳の女性の方です。
75歳時に脳深部刺激療法 (DBS)を受けています。

そのおかげで、今も介助なしで歩行できています。やや足元を引きずって歩くので不安定に見えますが、不思議なことにまったく転倒しない状態でした。四肢の巧緻運動動作は右側がやや拙劣で左右差がありますが、ふるえはなく、無動型だったようです。

運動症状は、DBSのおかげですこぶる良好で、オフ現象もまったくみられず、前医処方薬は大幅に減薬してレボドパ・カルビドパ配合剤150mg(50mg×3回)だけですが、この薬も必要ないのではと思うほどでした。

その一方で、この数年で認知機能低下が進行していて、椅子に正しい位置に座れない、線二等分テストでは左側ができない、時計描画では右半分しか描けない、図形模写はできないという、構成障害と視空間認知が顕著という状況でした。
さらに起立性低血圧が20~30mmHg程度ありました。前医で処方されていた、降圧剤はすぐにやめさせました。

神経内科医によるパーキンソン病の外来診察というのは、認知機能(とくに視空間認知、構成能力など)とか起立性低血圧の評価をするという事がほとんどないようです。立位の血圧が100切っているのに、アムロジピン5~10mg処方しているとかよくありますからね。本来ありえないのですが。

運動症状はずっとそれなりに安定していたのですが、2か月前から姿勢の安定性が悪化して、2回後ろ向きに転倒したということでした。
それでレボドパ・カルビドパを250mgまで一時的に増やしたのですが、
1回量100mgで服用すると眠気が強くなり、かえって転倒のリスクが増えたようです。それで慌てて150mgに戻したそうです。

DBS電池の消耗が速い傾向にあったそうです。それでDBS手術を行った病院で電池交換をしていただいたところ、元のレベルに戻ったようです。

パーキンソン病は長くわずらうと、高齢になると、全員ではないが、DLBのような認知機能低下に至るケースも多い(PDD)ようです。
認知機能低下は大脳皮質に病理変化が拡散したことによるものです。とくに大脳皮質の後半部分が起源である、頭頂葉の障害である視空間認知障害は、薬がまったく通用しない症状です。

こういう症例ではコリンエステラーゼ阻害薬は副作用が出るだけでほぼ役立たずです。私も多くの症例に試してきましたが、すべてダメでした。
むしろ副作用で身体が曲がる、傾くという厄介な姿勢異常が高い確率で出てしまいますので、ほぼ有害です。

パーキンソン病を長年わずらって、認知症が出てきたので、コリンエステラーゼ阻害薬を追加服用というのはほぼ間違いだというのが経験的に理解できます。アセチルコリンを放出するニューロンが大幅に減っている状況でコリンエステラーゼ阻害しても全然ダメなわけです。

レボドパ配合剤も同じで、ドパミンを放出するニューロンが大幅に減ってるので、レボドパとか様々な薬を入れても、ただ眠くなったり、幻覚がでたりするだけで、全然役に立たない人が多いです。

その一方でDBSは病気がここまで進行しても、運動症状には有効であるというのは驚くべきことです。認知機能低下した進行期パーキンソン病では多くはドパミン作動薬は副作用のために不耐性になっているからです。
無動型のパーキンソン病の患者はできるだけ早期にDBSを検討したほうがいいでしょう。
どう見ても無動がひどいパーキンソン病でDBSの適応ケースであるにもかかわらず、薬物治療に固執し、レボドパ配合剤を大量に服用したあげく多剤併用して何年も経過した症例の予後はおおよそ不良です。

それは、多くのケースで薬の入れすぎを何年も続けた影響で神経伝達経路が混線して修復不可能になってしまうからだと思われます。そこにコリンエステラーゼ阻害薬を投入すればさらに混線するだけです。

薬物治療というのは、病気の経過が長くなり、薬の量と種類が増えれば増えるほどカオスに陥りやすいのは間違いないようです。



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# by shinyokohama-fc | 2019-01-22 12:16 | 治療

せん妄の特効薬?

私の知人から面白い症例報告があったので、ぜひみなさんに紹介したいと思います。

以下、知人から来たメールを引用します(一部編集)。

もともと軽度認知症がある94歳の超高齢者の男性、他の病院でも入院した時に大暴れして、強制退院させられたことがあるほどの患者さんです。

今回は肺炎になって、CRP(炎症反応性蛋白)20mg/dl超の重症で入院。入院中はひどく弱っていて暴れる元気もなかったのですが、点滴して元気になったら、大暴れしてしまいました。夜間の当直Drがハロペリドール(セレネース🄬)を注射してもまったく効果なし、病棟のベテランナースには「もう強制退院させたら?」と言われましたが、CRP30mg/dl超でとても退院させられる数値ではなく、病棟は大変だったとは思いますが、とりあえず翌日まで経過観察としました。

その翌日、回診するとその患者さん「昨日はすみませんでした。」と謝られるほど落ち着かれ、何があったのか?と思いました。実は看護学生が実習対応されてから、ウソのように落ち着かれたようです。

今回のケースに関しては、認知症治療薬(ガランタミン、メマンチンなど)や抗精神病薬(ハロペリドールやリスペリドンなど)よりも、看護学生の対応が勝ったということです。

認知症の高齢男性に対しては、薬にムダなカネを使う(認知症治療薬+抗精神病薬)くらいなら、週に2~3回、若い女性と触れ合える場所に行ってもらったほうがいいのではないかと思いました。

(引用終了)
今回のメールの文章を読んだ感想

今回の患者さんと看護学生は人間としての相性が非常に良かったのではないでしょうか?高齢者の男性患者さんすべてが若い女性がいいというわけではないですし、若い女性であれば誰でもいいというわけではないと思います。いつも今回のように上手くいくとは限らないと思います。

ひとかどの仕事をしていたプライドの高そうな男性が高齢化して認知症になった場合、そのプライドの高さゆえ、しばしば家族や介護者を辟易させるほどのひどい行動心理症状を起こすケースがあります。

困った家族や介護者は、安易に鎮静剤による薬剤拘束を医者に請求しがちですが、この症例のように、大変なリスクを冒して、94歳の人にハロペリドールの注射をしたとしても何の役にもたたない場合も多いです。

ハロペリドールという薬は、大昔に病院で勤務していた時に、よく入院夜間せん妄の鎮静目的で使われていたのですが、心停止をきたす危険な心室性の不整脈を引き起こしたり、悪性症候群(高熱が出て、全身の筋肉がガチガチになり、瀕死状態になる)を引き起こしたりという症例を数多く診てきた私にとっては、危険でしかないです。

それはクロルプロマジン(コントミン🄬)の注射薬でもリスペリドンの内服液でも似たようなもんでしょう。抗精神病薬というのは非常にリスクの高いギャンブルでしかないというのが私の見解です。

高齢者が急病による入院/入所など環境変化による過活動性せん妄で暴れるというのはよくある事ですが、それが今回の看護学生のように人間的対応で解決するのであれば、これほど安全な方法はないでしょう。
逆によくあるのが、看護師や介護士の対応の問題か、患者さんとの相性が悪いのか、わかりませんが、かえって暴れるケースもよくあります。

看護師や介護士といった資格のある専門職にかぎらず、プライドの高い高齢者に対して上手に対応できる才覚のある女性というのはいると世の中にたくさんいると思います。資格のあるなしにかかわらず、そういうのが得意な人に病院や施設で仕事をしてもらうのがいいのではないかと思いました。

我々にできることはただ一つ。「その患者さんが暴れるような薬は2度と使わない」ということです。暴れるような薬は他の人にとっては合う薬かもしれないが、その患者さんにとっては毒でしかないのです。


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# by shinyokohama-fc | 2019-01-18 10:50 | 治療

大脳皮質基底核変性症/CBD(1)症状

新年おめでとうございます。
昨年はこのブログでもパーキンソン病の話題を多く書きましたが、ネタがつきてきたので、今年は「パーキンソン病に間違われやすい神経変性疾患」を取り上げていきたいと思います。

ここ最近、大脳皮質基底核変性症/CBDとして典型的な症例をいくつか診る機会がありましたので、CBDの症状や投薬について書いていきたいと思います。
開業して4年半で100例近いCBS(CBDの臨床診断基準をみたす症例)を診てきました。中には明らかにPSPの症状が混在している複雑な症例も診てきました。

CBDという病気は、専門であるはずの神経内科医や認知症専門医でも、正しく診断できない、理解されていないであろうというのが、この5年間でさまざまなCBDを診てきた実感です。

パーキンソン病やアルツハイマー病とはまったく違うカテゴリーの病気であるという事が専門医にすら今一つ理解されていないようです。

典型的なCBD(純粋型)というのは、60歳代の女性に多いようです。同じ世代の男性症例は1例も診たことがありません。
診断は主に症状、つまり症候学的診断です。
症例を2例示しながら、その症状について書いていきたいと思います。

症例1) 68歳女性

(これまでの経過)
8年前より字が書きにくく、乗用車運転が不注意で乱暴になった。

当初、近隣の脳神経外科を受診。簡易認知機能検査、頭部CT検査を実施。
軽度の前頭葉萎縮、頭頂葉の左右差のある萎縮 (6年後に専門医が評価)。

7年前には字を書くことが不可能
認知症専門医を受診。アルツハイマー病だと診断された。
ドネぺジル5mgが処方されたが、精神的に興奮したため、ガランタミン16mgに変更されて、継続されていた。

6年前には整理整頓ができず、カギがかけられなくなった。

5年前には左手が使えなくなり、料理を作る作業もできなくなった。
衣服の着方がわからず、正しく着れなくなる

4年前には食事のとき箸、スプーンが使えず、トイレの水が流せなくなる。
次第に落ち着きのない情動発作がみられ、言葉が出ず、会話が困難に。

3年前には言葉が全く出ず、会話不能。意思疎通が困難となる。
時に不穏状態になる。

2年前に、神経内科専門医の外来を受診。
失語症(運動性)、左右失認、肢節運動失行、四肢の筋強剛・巧緻運動障害、
が確認されていた。

1年前から、両側の下肢がつる、痛いという訴えが増える。
日常的に介護拒否や暴力的な脱抑制行動がある状態に至っている。

(当院受診時)
待合室で不穏が強く落ち着きがなく、座っていられず。
こちらの質問した言葉をそのまま繰り返す、オウム返し(反響言語)
左右から視覚刺激





























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# by shinyokohama-fc | 2019-01-05 12:43 | 医療

コリンエステラーゼ阻害薬+抗コリン作用薬の悪影響

前々回の「クロルプロマジン」のテーマでもいろいろ書きましたが、抗精神病薬というのは本来「統合失調症」の治療薬です。

しかし、日本の臨床現場では認知症の行動心理症状に使うことが当たり前であり、日常茶飯事になっているようです。

いちばん最悪なパターンが認知症治療薬であるコリンエステラーゼ阻害薬によって興奮させられた患者への抗精神病薬の追加投与です。

かつては抗精神病薬は、精神科専門医だけが処方が許された薬だったはずです。しかし、昨今は認知症で興奮する患者が増えたから、精神科専門でない、たとえば最近では施設の嘱託医師などが抗精神病薬を処方しているケースが多いようです。

しかしその危険性・有害性については特に検証されることなく、行動心理症状さえ抑えればいいのだという大義名分で正当化されている気がします。

抗精神病薬の危険性・有害性については、このブログで何度も書いてきました。元祖・抗精神病薬であるクロルプロマジンの少量処方ですら長期継続では深刻な問題をおこすこともブログに書いたわけです。

抗精神病薬の問題はまず第一にドパミン阻害作用による薬剤性錐体外路症状(EPS)ですが、実は抗コリン作用(アセチルコリン抑制作用)も短期的・長期的に問題になりえます。
わかりやすく言うと、ずっと服用し続けると動けなくなって、ぼけてしまう
薬です。

韓国で、認知症患者群においてコリンエステラーゼ阻害薬開始後の抗コリン作用性負荷と治療変容の関連を評価した研究が行われ、それが発表されたようです。
韓国の嶺南大学のYoumg-Mi Ah氏らが実施した臨床調査では、2003~2011年にコリンエステラーゼ阻害薬を開始した高齢者2万5000人を後ろ向きに分析し、抗コリン作用性高負荷がどれほど影響するかを検討されました。

抗コリン作用性負荷は6.0%に認められ、治療変容、せん妄、死亡はいずれも対照群よりも有意に増加していたという結果でした。
すでにコリンエステラーゼ阻害薬を服用している認知症患者に抗コリン作用性の薬剤を追加するのは良くないという事が証明されたと思います。


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# by shinyokohama-fc | 2018-12-28 12:39 | 治療

ある認知症専門医の雑感

認知症専門科?認知症専門外来?っていったい何のためにあるのか?認知症治療薬はいったい誰のために必要なのか?そういう事を考えさせられる事例を最近診る機会がありました。

総合病院には「認知症専門の診療科」が最近あるようです。国をあげて「認知症を早期発見・早期治療しろ」と煽っているからなのでしょうか?まさに「認知症」というのは現代医療のトレンド?のようです。

60歳代後半の男性、2年前に奥様が「物忘れ」が気になり「認知症専門の医療機関」を受診し「アルツハイマー型」と診断されましたが、ここでは処方はされていませんでした。

この男性は勤務先の近くの総合病院の「内分泌代謝科」で「糖尿病」で通院中でしたが、そこから同じ病院の「認知症科」にコンサルトされて、1年半前から定期診療を受けていたようです。診療情報提供書によると通院開始当初(初診時)は、一人で公共交通機関の利用、スケジュール管理などが可能だったようです。「服薬も本人が管理できている」と記載してありました。

キツネハトテストができず、遅延再生が悪く、MMSE26/30点、FAB17/18点、時計描画テスト15/15点、その他さまざまな高次脳機能評価がされていました。
髄液検査でアミロイドベータが基準値の2倍以上検出されました。
MRI 検査で側頭葉の萎縮はあるが、海馬萎縮は目立たない一方で、両側側脳室周辺、放線冠に結節状の高信号域が散在し、高度の虚血変化があったようです。
脳血流シンチでは皮質全域の血流低下がある一方で、皮質下の血流は低下していなかったようです。
DATスキャンでは両側線条体への集積が軽度低下 (SBR 右3.8 左3.3)

結局、アルツハイマー型とレビー小体型の合併と診断されたようです。
そして初診時からドネぺジル5mgが処方されたようです。

その後、1年で認知機能は悪化して勤務できなくなり、易怒・暴力がひどくなり、奥様は一緒に住めなくなり、実家に滞在することになったようです。
事実上、一人暮らしとなり、飲酒量が際限なく増えてしまい、結果的に元々服用していた糖尿病の薬も、ドネぺジルも服用できなくなりました。

1か月前に当院を受診されて、診察する事になったのですが、時計描画は顕著なクロージング現象で、数字が枠から大きくはみ出ていました。図形模写もできません。少なくとも1年前は完全に描けたそうです。その一方で、動作の緩慢さはなく、診察時の礼節は維持されていました。

ドネぺジル5mgの服薬を契機にした認知機能の悪化と推定されました。

この症例がここまで悪化した理由はいくつか推測されます。
1) 飲酒量が多すぎて、アルコール依存症レベルだった
神経系に作用する劇薬とアルコールの併用は禁忌です。

2) アルツハイマーとレビーと脳血管性の合併例であった
併発する症例においては、アセチルコリンが枯渇状態である事が推定されますので、強力なコリンエステラーゼ阻害薬により悪化する可能性が高い。
脳血管性認知症にドネぺジルを使用すると死亡率は9倍になるという報告もあり、海外では脳血管性認知症にドネぺジルの使用は推奨されておらず、代わりにガランタミンが使用されています。

3) 服薬が正確に行われる環境ではなかった
アルコールとドネぺジルの併用によって行動心理症状(易怒・興奮)が悪化してもなお、服薬が本人管理のままだった。
添付文書上、認知症治療薬は本人管理してはいけないことになっています。逆に言えば、本人管理できる患者は、認知症治療薬を服用する対象ではない
と言えるでしょう。

ドネぺジル(先発品)の添付文書、臨床的に意味のある効果判定方法である、全般的臨床症状評価 (CIBIC-plus)を用いて実施した287例の解析結果

ドネぺジル5mg使用96例
著改善0、改善4、軽度改善27、不変26、軽度悪化30、悪化9、著悪化0
ドネぺジル10mg使用90例
著改善0、改善7、軽度改善35、不変20、軽度悪化19、悪化9、著悪化0
プラセボ101例
著悪化0、改善6、軽度改善18、不変30、軽度悪化34、悪化11、著悪化1

ドネぺジルを服用すれば「32~47%前後の症例では改善する」一方で、「30~40%程度の症例では悪化する」という結果になっています。改善と悪化はほぼ同数で「どちらに転ぶかわからない」が現実でしょう。それは患者の体質は一様ではなく、薬の感受性も個人差が大きいからです。

他の認知症治療薬はまだ歴史が浅く、このような臨床試験は行われていないようですので、実態は不明です。ドネぺジルとはコリンエステラーゼ阻害作用の強度がかなり違うので、別の結果になると推定されます。

このような現実を踏まえて、フランスでは認知症治療薬を保険適用から外したのだと思います。認知機能の改善という点でいえば費用対効果がよくない
という事に尽きるのだと思います。

欧州ではインフルエンザ治療薬も初期から使用しない方針だそうです。健常人のインフルエンザ感染者が重症化する確率が少なく、治療薬を使わなくても大多数の感染者が自然治癒するというのがその理由です。
それよりも感染が拡大させないために「自宅で安静に」と指示して、医療費を極力使わせないという方針が徹底されているようです。
日本だけがインフルエンザ治療薬を使いすぎている現状には批判的な意見もあるようです。それは認知症治療薬も同じことかもしれません。

余談ですが、日本と欧州では医療費に対する考え方が大きく違うということを申し上げたかったのです。
つまり、日本は国民皆保険に基ついた過剰医療であるため、恩恵を受けるケースも多いが、薬害を受けるケースも多くなるのは当たり前なわけです

このケースはその典型例だと思われますが、そもそもアルコール多飲との併用や本人管理を許容した状態で、ある認知症専門医が外来でステレオタイプ的に診断して判で押したように認知症治療薬を処方しているという現状には呆れるばかりです。もはや論外ではないでしょうか。

このケースにまず必要なのは、「アルコール依存症の治療」であったことは言うまでもありません。

小生は「神経内科専門医」ですが「認知症専門医」ではありませんので、あえて批判的に書きました。それくらい許しがたい事例でした。
小生は認知症治療薬の存在を否定しているのではなく、適切に使用できるケースを厳密に選択する必要があると申し上げているのです。

このケースのような認知症治療薬の不適切使用が横行しているのが、日本の現状ではないかと推定されます。
現状のような認知症治療薬の乱発乱用が臨床現場を混乱させているのは言うまでもありません。
このような状況が続くのであれば、いっそのことフランスと同じようにしてしまえという意見が大きくなってくるのも仕方ないのではないでしょうか?


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# by shinyokohama-fc | 2018-12-20 14:38 | 治療
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