中脳障害をきたす疾患(PSP症候群とDLB症候群)

中脳というのはあらゆる場所とつながり、複数の路線が乗り入れているバスターミナルのようなものかもしれません。中脳~脳幹を主座とするPSP症候群やDLB症候群において多彩な症状をきたす理由はここにあるのでしょう。
中脳連絡系に関連する症候を以下にまとめてみます。
1)中脳ーマイネルト核 ⇒意識障害、嗜眠、記憶障害 ;アセチルコリン欠乏
2)黒質ー線条体系⇒パーキンソ二ズム(動作緩慢、歩行拙劣など) ; ドパミン欠乏
3)中脳ー大脳辺縁系⇒幻覚・妄想・興奮 ; ドパミン亢進
4)中脳ー大脳皮質系⇒せん妄・症状の動揺性
例えば、3)の症状によくリスぺリドンという薬剤が使用されます。一方で制吐剤としてドンぺリドンもそれに類似した薬剤でやはり中脳に作用します。どちらの薬剤も効果が非常に高いため臨床現場で頻用される傾向にある反面、誤って作用してしまうと1)2)のような症状をきたしてしまうリスクがあります。事実としてリスぺリドンを高齢者に使用したり、ドンぺリドンを小児に使用したりすることによって、ドパミンが阻害されるだけではなく、脳幹網様体が誤作動して意識障害に陥ったりするケースが時々報告されています。フランスでは座薬の販売中止が勧告されているほどです。
中脳障害により神経伝達のバランスが崩れている、PSP症候群とDLB症候群ではアセチルコリンとドパミンの拮抗バランスも微妙に崩れていると推定されます。PSP症候群の中には上記1)~4)の症候すべてが出現・消退をくりかえす症例が存在するという事を最近知りました。この症例にはレボドパ、ドパミンアゴニスト、コリンエステラーゼ阻害剤、漢方薬(抑肝散、真武湯)など様々な薬剤が試されましたが、いずれも一時的に効果があっても持続しなかったり副作用で忍容できなかったりでした。中でもレボドパ少量で強烈な嗜眠をきたす状況でした。保険医療ではもはや限界と判断したケースです。PSPSとDLBSは程度の差はあれど1)~4)の症候をきたしうるようです。実に様々な症状が現れるため、あらゆる神経系薬剤が使用されがちですが、それらの薬剤によってさらにバランスを崩してしまうケースが後を絶たないようです。それだけ中脳障害系の疾患のコントロールは一筋縄ではいかず、まさに難関と言えるでしょう。
PSPSで特徴的な中脳被蓋の高度萎縮所見は進行の速いPSP-RS(Richardson syudrome)では確実にみられますが、比較的高齢で発症するPSP-PやPSP-PAGF,PSP-CBDなどでは顕著ではありません。また眼球運動障害も発症して数年以後に顕性化してくる症例がほとんどのようです。中脳萎縮が画像的に軽度だからといって、中脳障害が存在しないわけではなくて、程度の差こそあれ、1)~4)の症候は存在すると考えたほうがいいでしょう。
PSPSとDLBSの最大の違いは自律神経障害と言われます。自律神経障害に著効する薬剤は残念ながら存在しないようです。PSPSでは頻尿や便秘などの仙骨部~腰部にある副交感神経関連の症状に限定されますが、DLBSではしばしば高度の心血管系自律神経障害による30mmHg以上の高度の起立性低血圧や徐脈、体温調節や発汗障害などをきたします。起立性低血圧の有無の確認は両者の鑑別の参考になるでしょう。
最近保険適用となったDATスキャンによるドパミントランスポーターイメージング検査では両者の鑑別は困難ですがMIBG心筋シンチグラムでは鑑別が可能と言われます。ただしこの検査とて糖尿病や心筋疾患による他の要素を除外できるものではなく、検査というのはあくまで参考程度にしたほうがいいようです。
参照ブログ) 「老年科医の独り言」http://ameblo.jp/lewybody/


新横浜フォレストクリニック
内科・漢方内科・老年内科・神経内科

JR・新幹線・横浜市営地下鉄 
新横浜駅 篠原口より徒歩1分






[PR]

# by shinyokohama-fc | 2015-04-06 19:17 | 医療

純粋無動症(Pure Akinesia)という概念

前回に続いて、「KEY WORD 1998-99 神経変性疾患 先端医学社」の42~43ページから引用です。
レボドパ無効の純粋無動症~すくみのみを呈する症例~ 中村利生・今井壽正
無動症はパーキンソン病に特徴的な臨床症状であるが、レボドパの出現によりパーキンソン病の理解が画期的な進展をみてほどなく、1974年に今井と楢林は、歩行・所持・会話など反復運動の加速とすくみ(無動症の一種)を主徴とし、筋固縮や振戦が全くなく、レボドパが無効な2例を純粋無動症(Pure Akinesia)として報告した。
その臨床的特徴を列挙してみると、
①PAは歩行・書字・会話など反復運動の加速とすくみを主徴とする。
②加速とはこれらの運動が次第に速まり(一定の速さになり)かつ運動の振幅が小さくなることである。小字症(micrographia)は一般に加速書字と並行して出現する
③すくみとはこれらの運動遂行時に止まってしまうことで、運動の一過性の破綻現象である。加速歩行の極限としてすくみ足に至ることもあるが、突然にすくむことも歩行の開始時にすくむこともある。
④加速ーすくみと表裏一体となるkinesie paradoxaleの出現
⑤すくみ足が明らかになると立位で防御反応の低下に伴う後方突進現象(retropulsion)が必発する
⑥四肢に筋固縮や振戦がなく、筋緊張はむしろ低下気味である
⑦痴呆がない
⑧レボドパが無効である
今井はそのうち4例で測定した髄液中のHVAがいずれも正常範囲であったので、この加速ーすくみの主要責任病巣は黒質線条体ドパミン系とは異なる症候群として上記命名(PA)した。今井の自験例では20年間で34例に達した。男性19例、女性15例で、すべて孤発例である。発症年齢は32~73歳、平均61.5歳で、経過観察しえた最長罹病期間は18年である。経過観察しえたPAがその経過中にすくみ以外にどのような症状を随伴してくるかに関心をもった。それはすなわち、1964年にSteeleらが核上性眼球運動麻痺、仮性球麻痺、構音障害、頸部ジストニア、痴呆などを主症状として発表したPSPの臨床症状の複合である。当初PAと診断され、後にPSPと診断され、病理学的にPSPと確認された例もある。臨床的にPAと診断された経過2年の剖検例では、病理学的にPSPと診断されたが、中脳被蓋の所見が乏しいことも判明した。これはPSPの症例のなかにはPAを初発症状とするものがあることを意味する。
<純粋無動症の後発する随伴症状>
①眼球運動障害31 ②開眼失行10 ③頸部ジストニア10 ④嚥下障害8 ⑤軽度痴呆7 ⑥びっくり眼4 ⑦palilalia2
PA/PSP症候群
臨床的にPAとPSPを分離して論じることに不合理な症例を経験した。経過1年で症状は加速ーすくみと側方注視眼振と垂直方向注視麻痺であり、いずれも軽微だが確実である。眼球運動障害を有意にとればすでにPAではない。しかしPSPの臨床診断の必要条件からはほど遠い状態にある。ここにPA/PSP症候群を想定・提唱し、その早期診断のために必須の症状と存在すれば診断を支持・補強する症状を分けて提示してみたい。
<必須症状>
①姿勢反射障害;これはすくみ足とは等価ではないが、すくみが明瞭になれば立位での防御反応の低下に伴い後方突進現象が必発する
②筋固縮;PAでは四肢の筋固縮はないのが普通であるが、頸部の筋固縮の判定はしばしば微妙かつ困難である。頸部のpassiveな前屈で軽い固縮が認められることがある。
③寡動症(動作緩慢);これも加速ーすくみと等価ではないが、PAが明瞭となれば結果的に同様症状に陥る。またこの両者が合併して出現することもある
④レボドパが無効;PAでも一過性にレボドパが有効なことがあるが、著効することはない。
⑤眼球運動障害;眼球運動の神経学に精通していれば、病初期から異常を指摘することができる
以上より、PSPの初期相が常にPAではないが、PAはPSPの初期における一特殊型であり、その頻度はPSPの半数に達すると著者らは推測している
以上が引用です。
2007年にWilliamsらにより、PSPの第3臨床病型としてPSP-PAGF(pure akinesia with gait freezing)と命名され、その臨床診断基準案として以下のように示されています。
①発症が緩徐で、早期に歩行または発語のすくみ現象がある
②持続的なL-ドパの効果がない
③振戦がない
④画像で多発ラクナ梗塞やビンスワンガー病を示唆する所見がない
⑤発症5年以内に四肢の筋固縮、認知症、核上性注視麻痺、血管障害による急性のイベントがない
PSP-PAGFは通常のPSPより罹病期間が平均13年と長く、平均9年目に眼球運動異常が出現していた。PSP-RSと比較して、大脳皮質、線条体、小脳、橋核のタウタンパク蓄積が軽度であったと報告されています。
以前勤務していた職場で、私がカルテの評価欄に「純粋無動症(pure akinesia)」と記したら、専門医にそんな古い言い方は今はしないのではないかと諭されたことがありました。しかし早期からはPSPの診断基準を満たさず、「Pure Akinesia」と評価するしかない症例が実際は少なからず見られます。当院では現在まで23例のPSP症候群と思われる症例を診察しましたが、少なくとも4~5例はそういう症例がありました。その中には前医で「脊髄小脳変性症」と診断されて難病申請までされていたケースもあり、当院の初診時は発症後3年ほど経過していました。小脳性運動失調の評価を四肢でしてみましたが、指鼻・膝踵試験や回内回外運動などにおいて左右は同調しており、小脳失調を示唆する所見は全くみられません。近年の画像診断でも小脳萎縮は確認できませんでした。歩行は開脚性で失調性でした。おそらく前医は失調性開脚歩行=小脳失調だと判断したのでしょうが、前頭葉性失調(Frontal Ataxia)という概念を知らなかったのかもしれません。歩行は他のPSP症候群と同様の典型的な前頭葉性失調歩行であり、上記に列記してあるPure AkinesiaとPSP-PAGFの特徴にほぼ合致していました。特に四肢に筋固縮がみられず、むしろ筋緊張は低下ぎみにみえる事があるので、神経内科の専門医でも小脳変性症と非常に間違われやすいようです。私個人としては「Pure Akinesia(純粋無動症)」という臨床像を表現する用語として大事にしてほしいです。専門医が患者の体に触ったり観察したりする時間を十分とらずに、画像診断偏重になりつつある昨今こそ古くからの臨床神経学をもう一度思い起こしてほしいと思います。今回取り上げた内容はそういう意味で価値があると考えています。


新横浜フォレストクリニック
内科・漢方内科・老年内科・神経内科

JR・新幹線・横浜市営地下鉄 
新横浜駅 篠原口より徒歩1分






[PR]

# by shinyokohama-fc | 2015-03-27 19:06 | 医療

すくみ足と歩行失行

久しぶりに実家の本棚を探してみると、15年以上前に学会認定医試験勉強の目的で購入した古医学書を見つけました。あまり読まないであろう古医学書はほとんど捨てたのですが、先端医学社の「KEY WORD1998-99 神経変性疾患」というのがまだありました。100人以上もの神経内科の専門家の共著でしたが、何年かぶりに読んでみると、近年の医学書にはみられない結構有意義な事がいろいろ書かれていて、久しぶりに読んでいて感銘を受けました。画像診断が進歩してない時代のほうが、臨床症候の評価を精密に考察しているので、実地医科としては参考になります。
今回はその中から48ページの「すくみ足と歩行失行」を取り上げます。(以下引用)
すくみ足(frozen gait)とは、歩行を開始する際にまたはその途中において、足が床から離れず、前に進むことができない状態を意味する。視覚的または聴覚的刺激で改善する(paradoxical kinesia)ことがある。(中略) 床反力計ですくみ足を調べ、多発性脳梗塞では歩隔(左右の足の幅)がパーキンソン病に比べ有意に広かった。少歩の連続線上にあると考えられ、パーキンソン病と多発性脳梗塞とのすくみ足の発症機序は神経学的に異質なものと推定した。いまだに十分解明されていないが、リズム構成障害に関連するとされ、責任病巣は黒質ー大脳基底核ー前頭葉が関与していると考えられる。
歩行失行(apraxia of gait)とは、下肢の運動麻痺や感覚障害がないにもかかわらず、歩行に際して正しく下肢を動かす能力の低下または欠如と定義されている。もともと歩行失行は前頭葉失調(1892年、Brunsら)からGerstmannとSchilderが分離して独立した概念としたもので、長らく議論の対象になった。現在までに報告された症例を表にまとめた。歩行失行と考えた症例の歩行の特徴は歩き出そうとしてもなかなか第一歩が出ず、ようやく歩き出してもすぐに止まってしまい、再び同じ事を繰り返した。paradoxical kinesiaはみられなかった。歩行失行の責任病巣は過去の報告例からも前頭葉と考えられるが、補足運動野の関与も推定される。
歩行失行のおもな報告例の原疾患;脳腫瘍(前頭葉)、脳梗塞(前頭葉)、前大脳動脈動脈硬化、神経梅毒、ピック病
当クリニックでは10か月で約20例ほどの進行性核上性麻痺とその亜型と思われる症例群を診察してきましたが、パーキンソン病のすくみ足とは違って、歩隔が広い開脚性歩行であり、症例によっては体幹を揺らしながら、左右に足をぎこちなく運んで歩く症例が目立ちました。歩行開始時に床から足が離れないという感じであり、歩行が拙劣という表現が適切だと思います。病巣は両側前頭葉の内側と推定されていて、正常圧水頭症でも同様の歩行がみられます。今後は進行性核上性麻痺症候群(PSPS)のすくみ足と歩行失行の特徴について分析して考察してみたいと考えています。


新横浜フォレストクリニック
内科・漢方内科・老年内科・神経内科

JR・新幹線・横浜市営地下鉄 
新横浜駅 篠原口より徒歩1分






[PR]

# by shinyokohama-fc | 2015-03-23 18:30 | 医療

てんかんと認知症の行動心理症状との鑑別診断の難しさ

ここ数か月で診た方々の中でも、てんかん性健忘に該当する方が数名いて、提携医療機関に脳波検査を依頼しています。しかし脳波検査では発作間欠期だと検出されない事も多く、また側頭葉てんかんでは興奮性などの精神症状を伴いやすいために、事実脳波検査をするとなると暴れている拒否する場合もあります。その多くは診察室では発作間欠期のため、意識清明で礼節や態度も問題なく、一見普通の人にしか見えません。簡易知能スケールにも協力的で25点前後です。つまりピック系の前頭葉タイプの認知症とは全く違っていてむしろアルツハイマー的です。そういう人が普段が著しく精神不安定で時に発作性に易怒興奮が激しいとなれば、側頭葉てんかんの可能性はかなり疑わしいものになります。そういう方々の多くはすでに精神科で抗精神薬などが2~3種使用済みであり、まったく効果がないかむしろ悪化する事が多いようです。脳波検査が無理なケースでも少量の抗てんかん薬を試す価値はあります。私が実際使用するのはラモトリギン(LTG)が一般的です。本来は側頭葉てんかんの第一選択はカルバマゼピン(CAZ)でしたが、高齢者の場合は忍容性に大いに問題があり、少量でもふらつきやめまいなどの小脳性運動失調の副作用が出現しやすく、また長期使用により小脳変性させるという報告もあり、てんかんが収まってもQOLが著しく低下してしまうので、神経内科医としては非常に使いにくい薬剤です。そこで現実的にはLTGという事になります。もう一つの新規抗てんかん薬のレベチラセタム(LVE)も単独使用が可能になりましたが、興奮性の副作用があるため、興奮性の症例にはやはり使いにくいのです。LTGで注意すべきなのは皮膚症状だけですが、少量で慎重に漸増すれば問題ないことが多いです。私の経験では少量のLTGを数例使用してすべて精神症状は治まりました。
実際、精神科で抗精神薬が数種類処方されても、精神症状がまったく治まらないというケースは少なくないようで、てんかんと認知症の行動心理症状との鑑別というのは専門でも難しいというのが実感です。


新横浜フォレストクリニック
内科・漢方内科・老年内科・神経内科

JR・新幹線・横浜市営地下鉄 
新横浜駅 篠原口より徒歩1分






[PR]

# by shinyokohama-fc | 2015-03-13 18:39 | 医療

認知症治療研究会(第1回)

「認知症治療研究会・第1回」が東京・品川グランドセントラルタワーのTHE GRAND HALLで行われました。
この研究会は医者だけでなく介護職・ケアマネなども含めて幅広く認知症に関わる医療関係者が全国から参加したものと思われます。午前10時から始まって17時まで、昼もランチョンセミナーでひたすら講演会の連続だったので疲れました。講演の内容のいくつかは大変意義が深いものもありましたが、残念な事に各講演の間に質問の時間がほとんどなかったのが不満でした。結局1日通してほとんど誰も質問することなく終わったのが残念です。
こういう研究会や学会は質問や討議の時間が十分設けられるべきであり、次回から他職種の演者によるパネルディスカッションなどもあったほうがいいでしょう。聴衆と演者の討論が活発にならないとダメだと思いました。
講演会の中では一番ラストの「リバスチグミンの上手な使用法」という誠弘会池袋病院(埼玉県川越市)の平川亘先生の講演が非常にインパクトが強かったです。この薬を日本でトップクラスで使用している医療機関らしく、アルツハイマー認知症に限定せず、ありとあらゆる使い方をしているのにまず驚かされました。薬の用量や用途を自由にした発想でやれば、ここまで薬というのは威力を発揮するものなのかと感心させられました。実際どういう使い方をしているのかの内容については詳しくはここでは語れませんが、常識を覆すような使い方を次々と紹介していて、動画付きで発表していたので、インパクトが大変強いもので、また圧倒的な使用症例数を基盤とした統計は説得力のあるのものでした。わかった事としてはこの薬はとてつもなく色々な用途で使える薬だという事です。
この研究会、来年3月の第2回はパシフィコ横浜で1000人の会場で行われる予定だそうです。次回は小生も「神経学的診察」というテーマで講演を拝命しています。家族やケアマネなど誰でも目で見てわかりやすく、見つけやすい特徴的な所見を動画を満載した内容にしたいと思います。「大病院の専門外来では、同伴者の話も聞いてくれず、患者の診察もほとんどなく検査結果を画面でみているだけで満足度が低い」という証言は当クリニックを受診される同伴家族から少なからず聞かれます。大病院・専門外来への過度の患者集中という実態が外来を飽和させて診療の質を低下させているのではないかと懸念されます。これから高齢化が急速に進む中で認知症や動作歩行障害などの加齢変性性脳疾患というのは大病院の専門外来ではなくて、全国どこでも診療所で診れるようにするのが理想です。
今回の研究会はそのための第一歩だったはずです。次回からはもっと闊達な討議ができる研究会にしてほしいです。


新横浜フォレストクリニック
内科・漢方内科・老年内科・神経内科

JR・新幹線・横浜市営地下鉄 
新横浜駅 篠原口より徒歩1分






[PR]

# by shinyokohama-fc | 2015-03-02 17:49 | 治療
line

新横浜フォレストクリニック(横浜市港北区・新横浜駅)の院長が日々綴る様々な情報を発信するブログです


by shinyokohama-fc
line