古寺巡礼(3)光明寺(浄土宗・神奈川県鎌倉市)

早朝の横浜横須賀道路を南へ20~30分ほどかけて逗子インターチェンジまで走り、そこからトンネルをいくつか抜けて、湘南道路(国道134号線)を相模湾に沿って西へ数km走ると、逗子市との市境を抜けてすぐ材木座海岸が見えてきます。

ここは鎌倉市ですが、北鎌倉駅・鎌倉駅周辺とは風景が違っていて、写真のような青い空と海が一面に広がっています。天気はいいのですが、最近は朝はかなり寒いのですが、朝早くからウエットスーツを着用しサーフィンをする方々がおらました。見たところ、中高年世代の方が多かった気がします。


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その材木座海岸から歩いてすぐの場所に、今回紹介する、浄土宗の大本山である、光明寺という古寺があります。

寺の裏手に小高い丘を登る階段の道があり、そこを登ると相模湾を一望できる展望台があります。この時期は冬らしい気候の影響で、日本海側の方々には申し訳ないくらいの快晴で、富士山まで見渡せました。
神奈川県東部から富士山までは、地図で見るとそれなりの距離があるのですが、写真のように非常に近くに富士山が見えます。


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本堂正面から向かって右側には、浄土宗の5大祖師を石で表現した、枯山水の石庭がありました。



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本堂から左側には記主庭園に向かう回廊があります。記主庭園には池があり、大聖閣という建物が池にくっきりと写し出されています。池に蓮が咲く夏にはこの大聖閣で抹茶がいただけるそうです。


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重要文化財に指定されている本堂は阿弥陀三尊像が祀られています。
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山門は、鎌倉市にある木造建築としては最も大きいもので、上層には四天王、十六羅漢などが安置されていて、3月と10月に公開されるそうです。

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総門から山門を望むような風景です。スケールの大きな寺院だと思います。
今回は写真撮影のためあえて早朝の時間帯に拝観しましたが、また花の咲く頃にでも再び訪れてみたいと思います。

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# by shinyokohama-fc | 2017-12-18 13:00

抗精神病薬の死亡リスクを知っているか?

「抗精神病薬の死亡リスク」
認知症患者を対象に抗精神病薬を使用したグループと使用しなかったグループで180日間の死亡リスクを比較した大規模コホート研究があり、それぞれの抗精神病薬の死亡リスクの増加を示した結果が示されました。
ただし、この研究では認知症の重症度と行動心理症状の重症度に関する情報が不確かで、二重盲検試験ではないようです。

JAMA Psychiatry 72(5):438-445, 2015 「認知症のある患者群における抗精神病薬の死亡リスク」
1)ハロペリドール ; A(3.8%) B(26人)
2) リスぺリドール ; A(3.7%) B(27人)
3) オランザピン ; A(2.5%) B(40人)
4) クエチアピン ; A(2.0%) B (50人)
A) 死亡リスク上昇率、B) 1人の死亡が生じるまで何人が投薬を受けるかを示す指数(数が少ないほど危険)

ハロペリドールとリスぺリドンのリスク(危険性)が群を抜いて高いことがわかると思います。
私の臨床経験では、この2つの薬剤は悪性症候群の発生率が高い、すなわち薬剤性のEPS(錐体外路症状)が非常に出やすい薬剤だと言えます。

悪性症候群というのは、わかりやすく言いますと、急速に全身の筋肉がガチガチに固まってしまい、まったく関節が動かない状態になる、あるいは38~40度の高熱が出る、意識がもうろうとなる、という状態です。
それ以外にも、心臓の致死的不整脈が発生しやすく、心臓突然死が多いという報告が昔から言われています。

クエチアピンに関しては、この薬剤性のEPS が比較的少ないと言われていて、PDDやDLBの幻覚・妄想を抑制する薬剤として、認知症学会、神経学会、パーキンソン病学会などが推奨していますが、やはりリスクがあることに変わりはないので、介護者・家族にリスクに関する十分な説明を行い、同意・承認を書面で得ることが必要だと考えます。

「認知症の行動心理症状に対する抗精神病薬の使用は、専門医によることが望ましい」と治療ガイドラインには書かれているようですが、専門医というのは「認知症学会」「老年精神医学会」なのか?「精神科学会」なのか?「神経学会」なのか?どれを指すのかよくわかりません。

一口に行動心理症状と言っても、ATDか、DLBか、PDDか、FTDか、AGDか、PSPS/CBSかでまるで違います。個人的には使っても危険性が低いと言えるのは、75歳以下のATDだけです。
特に危険なのは、DLB、PDD、AGD、PSPS/CBSです。前者は抗精神病薬に対する過敏性があるという事で有名ですが、実は後者も前者以上に過敏性があるという事はあまり知られていません。
また若年発症のFTDに関しては抗精神病薬はほとんど効果がありません。

それゆえ、抗精神病薬を安全に使える認知症症例はほとんど存在しないという事になります。
「ベネフィットとリスクを天秤にかけて総合的に判断せよ」とほとんど現場丸投げの姿勢ですが、私の経験では抗精神病薬の使用によるベネフィットはほとんどないと言えます。効果も2~3か月くらいしか続かず、根本的な解決にはならずです。特に長期使用によるデメリットは計り知れないものがあります。

長期使用で問題になるのは、悪性症候群以外に、嚥下障害、動作歩行障害、姿勢異常⇒転倒、不随意運動などです。
年齢を重ねれば、病気は進行して、正常な神経細胞が減っていくのですから、副作用の出現が避けられないものになるというのは自明の理なのです。それゆえ原則的に短期間の使用にとどめるべきなのだと思います。

最近も薬剤性EPSが少ないと言われているアリピプラゾールですら、わずか1~2mgで歩けなくなったDLBと思われる症例がありました。83歳の女性です。元々脳卒中があり、左片麻痺で杖歩行している方でした。使用目的は幻覚を抑えるためでしたが、デイケアに行けば幻覚はなくなるそうです。脳卒中とか頭部外傷などの既往のある方は特に危険です。

現在、日本には安全に幻覚を抑えられる薬は存在しないと思います。最も幻覚を抑える作用の高い、抗精神病薬はハロペリドールですが、上記のとおり、死亡リスクが高いので、私は処方する事はほとんどありません。
幻覚を抑えるためには、幻覚を起こす原因の薬をやめる、減らすことがまず第一ですが、相変わらず幻覚を誘発しやすい薬剤があちこちで処方され続けているのが現実です。

かなり以前のブログで紹介した、ピマヴァンセリンという薬が幻覚を抑える薬としては現存する薬としては最有力ですが、残念ながら、日本でこの薬が認可されるのはいつになるのか?というのが現状です。
本来禁忌的な薬である抗精神病薬にいつまで頼らなければならないのか?今後は80歳以上の高齢者が激増して、AGD 、PDD、DLB、PSPも増えそうな現状を考えればかなり心配です。

次回のブログでは、幻覚を起こしやすい薬剤について紹介しようと思います。
今われわれにできる事は、高齢者、特に認知症などの神経変性疾患、脳卒中後の方々に対して幻覚をおこしやすい薬を極力使わないという事に尽きると思います。



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# by shinyokohama-fc | 2017-12-09 17:29 | 治療

古寺巡礼(2) 浄真寺・九品仏(浄土宗・東京都世田谷区)

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浄真寺(九品仏)は、東急大井町線・九品仏駅(自由が丘の1つ隣)からすぐの場所にあります。新横浜からこちらへ向かうときは、港北インターチェンジから、第三京浜を終点の玉川インターチェンジまで10分ほど走り、玉川ⅠCをおりて10分くらいで九品仏へ到着します。駅からは参道を200mくらい歩いて総門から境内へ入ります。

今回は掲載しませんでしたが、本堂と3つの阿弥陀堂に全部で9体の阿弥陀如来像(仏像)が安置されているので、「九品仏」と呼ばれています。同じような9体の仏像を安置している寺は、浄瑠璃寺(京都府木津川市加茂)がありますが、ここはまだ私が幼い時に父親に連れられて行った記憶があります。
世田谷区のこの地域(自由が丘、奥沢)は住宅街というイメージだったので、正直言ってこのような仏像がある寺があるとは知りませんでした。元々この地には「奥沢城」という城があって、それが廃城になった跡にこの寺が建立されたとのことです。境内に入るとまるで京都か鎌倉にでもいるような別世界に来た雰囲気があります。

写真のとおり、紅葉の名所としても有名です。京都には紅葉で有名な寺社仏閣が数多くありますが、近年は外国人観光客が激増した影響で、あまりにも人が多すぎるようで、私も10年くらい前に行ったときはバスやタクシーの移動もままらない状況だったのを覚えていますので、紅葉をゆっくり楽しむという風情ではないようです。

九品仏の紅葉は、昨年も2回見に行ったのですが、まだ色付き前と散った後だったので、なかなかタイミングが難しいかったのですが、今年はいい時期に行けたと思います。いい写真を撮るために、水曜日の早朝に行きました。ここは早朝でも門が開いているので自由に境内を散歩できるようです。

朝早くから4~5人くらいの中高年の男性や女性が撮影に来ていました。中には本格的な一眼レフカメラを提げている人もいました。私は普通のデジタルカメラでの撮影ですので、それほどいい写真ではないですが、紅葉の彩やかさが少しでも伝わればと思います。

境内には特に大きなイチョウの巨木があり、あざやかなイチョウの黄色それとモミジの赤色とのコントラストがここの紅葉のハイライトではないでしょうか?昨年来たときはすでにモミジが暗赤色になっていて散りかけていたので、今回は一番いい赤色の時期に見れてよかったと思います。


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# by shinyokohama-fc | 2017-12-04 17:27 | 健康

古寺巡礼(1)瑞龍寺(曹洞宗・富山県高岡市)

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最近、TV番組で全国の古寺を順次紹介する番組があるので、よく拝見しています。見ているうちに自分でも行ってみたくなり、半年前から鎌倉や東京都内の古寺を廻り始めたところです。

幼少の頃は、父親に連れられて奈良や京都の古寺によく廻ったという記憶があります。小中学校の社会見学などでも京都の有名な寺や比叡山とかに行きました。10年前に横浜に来てからは、奈良や京都からは遠くなりましたが、西ノ京という所に墓があるので、墓参りのついでに薬師寺や唐招提寺に立ち寄りました。

しかし、私にとっては、京都、奈良以外の地域の寺については、ほとんど行ったことも数少なく(高校の修学旅行の中尊寺くらい)で知らないも同然だったので、地方にも立派な寺が数多くあるという事をこのTV番組で知りました。

その中で特に印象深かったのが、今回紹介する富山県高岡市にある「瑞龍寺」でした。曹洞宗の総本山といえば、福井県の「永平寺」と横浜市鶴見区の「総持寺」で、前者は12年ほど前に何かの学会で福井出張時についでに行ったのですが、比叡山や高野山同様に山奥に大きな寺があるというイメージでした。「瑞龍寺」の場合は、高岡の町中、高岡駅から徒歩10分という場所にあり、鶴見駅から徒歩で行ける「総持寺」と同じようにアクセスしやすい場所にあります。

「高岡山・瑞龍寺」という名前ですが、平野(平地)のど真ん中にあるので、いわゆる山という感じではありません。寺の名前の前に「●●山」という呼称がつくのは別の意味があるのかもしれませんが、「寺で修行」というと、山奥でという短絡的なイメージがあります。しかし、京都や奈良に関しては、ほとんどの寺が盆地(平地)、いわゆる街中にあるので、山奥にある寺とは意味合いが違うのかなと思います。

曹洞宗というのは鎌倉時代からの宗派で、「瑞龍寺」に関しては、加賀藩前田家(前田利長公)の菩提寺として、120万石の財力で権勢を揮った前田家によって江戸初期に建立された寺という事です。
前日の夕方に東京駅から北陸新幹線に乗ると、富山駅までは2時間8分で到着しました。途中は上野、大宮、長野しか停車しないので、こんな短時間で行けるのか!と今さらながら驚きました。北陸新幹線に乗るのは初めてでした。富山から高岡までは「あいの風とやま鉄道」で15分くらいでした。

高岡駅前のホテルに宿泊して、朝から目的地を目指して小雨の中を駅から南側へ歩いて行きました。駅の北側は大きなホテルと昔ながらの商店街がありましたが、南側は人気がなくやや寂しい感じでした。

寺の門前まで800mほどの参道があり、八丁道と呼ばれています。両側に松の木が植えられていて、寺の反対方向には前田利長公の「石廟」(重要文化財)がありました。寺の入り口「総門」(重要文化財)は格式のある古寺に相応しい面構えで、その後ろにこの寺の最もハイライトとも言える、左右に金剛力士像を配した「山門」(国宝)が見えるはずなのですが、残念ながら改修中のため覆いにかぶされて外から全体像を見る事はできませんでした。

「総門」から「山門」の間は白い砂利でしたが、「山門」から奥は一面芝生で、中央の総欅造りの「仏殿」(国宝)を挟んで十字路になっていました。「山門」と「法堂」(国宝)をつなぐ長い回廊が四方を取り囲むようにありました。

このような整然とした回廊に囲まれたきれいな左右対称伽藍の配置の寺はこれまでおそらく見た記憶がありませんでした。長い長い回廊を2回3回とゆっくり歩きました。特に印象深かったのは「禅堂」(重要文化財)で、正面に「坐禅」と書いてあり、坐禅修行する建物ですが、食事や睡眠も取れる空間で「禅堂」の周囲を小さな回廊に囲まれた格式のある建物だそうです。

奥には境内で最も大きい総檜造りの「法堂」(国宝)があり、利長公の位牌が安置されていました。その右端奥に珍しい「大茶堂」(重要文化財)がありました。これらの伽藍は鎌倉時代当時の中国の寺院建築を模して建立されたとの事ですが、歴史の深さを実感させられる大変重厚で荘厳な雰囲気がありました。

私はこれまでの人生でおそらく100以上の寺を参拝しましたが、このような寺は初めて見たので大変驚きました。富山でも金沢でもなく、その中間にある「高岡」という街にこのような存在感のある寺がある事にも驚きました。

同じ曹洞宗でも「永平寺」や「総持寺」とは雰囲気の違う寺で、寺というよりも奈良時代や平安時代の宮殿のような趣すらじられました。高岡という街は現在の富山や金沢よりも古く栄えた街と訊きますが、私のイメージでは奈良によく似ているのではないかと思います。

観光客は北陸新幹線の終点、人気のある「金沢」にどうしても集まりがちのようですが、富山県西部の砺波地方にも、この「瑞龍寺」に限らず、有名な古刹や名所がたくさんあるようなので、ぜひ足を運んでほしいと思います。

祝日にもかかわらず観光客が少ないというのがやや気になりました。私としては、次回この地を訪れるときには、南砺地方の浄土真宗の名刹にも足を運んでみたいと思っています。


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# by shinyokohama-fc | 2017-12-02 14:16 | 健康

認知症の正しい診断と正しい薬物治療は不可能

高齢者ブレインバンクにおける、連続剖検において、神経変性疾患の病理診断は嗜銀顆粒性認知症(AGD)は16%、レビー小体型認知症(DLB)は23%、それぞれ混合病理が30~40%という報告でした。

つまり日本人の高齢者(死亡時の年齢)においては、アルツハイマー型認知症(ATD)とAGDとDLBの単独ないし混合で77%(8割弱)を占めることになり、それに次ぐのが、進行性核上性麻痺(PSP)と神経原線維変化型認知症(NFTD)です。一方でピック病は0.5%以下だったそうです。

神経変性疾患の剖検を積極的に行っているある国内の病院の研究発表によると、PSPと皮質基底核変性症 (CBD)に至っては、本来の運動症状が主体で病気がスタートする(発症する)症例は半数以下であり、30~40%は前頭側頭型認知症(FTD)の行動異常、脱抑制、あるいは情緒不安定などの辺縁系症候群で発症し、その後も何年も運動症状が現れないという経過をたどるとのことです。

以上は病理診断の話ですが、私は個人的に、臨床診断と病理診断を合致させるのは、現在の診療ツールでは不可能だと考えます。PSP/PSPSやCBD/CBSの症例を診てきて、それぞれの症例の経過と臨床症状の多様さからみてそれは明らかです。医学的な常識として、薬物治療というのが正しい診断が前提であるとすれば、これらの認知症を含む神経変性疾患には正しい薬物治療というのはほとんど不可能だという結論になります。

私もこのような病気の他の医者の診断を訊いて強く感じるのは、神経変性疾患に対する臨床診断というのは、診察した医者の価値観・経験などに影響された「個人の感想」というレベルにすぎず「思い込み」の要素に多分に左右されるという事です。当然のことながら「正しい診断」が不可能な症候群に対して、そもそも「正しい(薬物)治療」などできるはずもないわけです。ある医者がATDだ、DLBだと診断しても、別の医者はピック病だ、パーキンソン病だとかいうおかしな混乱が起こり、そのたびに薬が変更されたりして、患者は右往左往させられるという問題がおこります。

先のブログで書いたように、前頭葉関連症状=ピック病ではなく、動作歩行障害=パーキンソン病、DLBでもないので、外来医としては何を基準に診断したらいいのかわからないという状況です。私を含めてほとんどの医者は正しい診断もできず、適当な診断をつけて、神経系に作用する劇薬を処方するというわけです。特に80歳以上の高齢者には超劇薬になることも珍しくはないのです。

ATDではないAGDやPSPの患者にコリンエステラーゼ阻害薬を処方しては興奮させてしまう。DLBやAGDの患者に抗精神病を処方して動けなくなる。辺縁系症候群が強いDLBやAGDに対してドパミン刺激剤を処方して
精神錯乱させる。といった混乱が日常茶飯事に起こっているわけです。

本来、コリンエステラーゼ阻害薬は60~70歳くらいで発症した、純粋なアルツハイマー型認知症に対しては効果が認められた薬(効果は1~3年の限定的ではありますが)ですが、80歳以上の症例では、AGDやDLBやPSPを合併する症例が増えますので、そうなると上記のような患者が薬に振り回されるという混乱イベントが増えるのではないかと推定されます。

高齢者の精神症状、辺縁系症候群(情緒障害)と前頭葉関連症候群(脱抑制的行動異常)に関しては、病理統計的にはDLBとAGDが4割ずつで、残りの2割がNFTDではないかと推定されます。ピック病は若年発症で、その病気の性格上、事故や病気で亡くなる方がほとんどで、80歳以上まで生き延びている人はほとんどいないのではないかと思われます。


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# by shinyokohama-fc | 2017-11-18 12:08 | 医療
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