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パーキンソン病の多様性 (病理的)

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1月28日の、小生の講演の主題の1つであるパーキンソン病の多様性について、講演スライドで使用する図表の一部をお見せします。
インスタグラムなど気の利いたことをやっていないため、非常に見にくい写真での貼り付けであることをご容赦ください。

パーキンソン病の一般向けの書籍には以下のように書いてあります。
「パーキンソン病は年単位で少しずつ進行しますが、現在は薬で進行を抑えることができるようになっています治療によってほとんどの患者さんは2~3度までで抑えられており、4~5度まで進行する事はまれでしょう。」
「現在では治療の進歩によって健康な人と寿命はほとんど変わりません。」
「認知機能が低下してきても、抗認知症薬(コリンエステラーゼ阻害薬)の使用で改善が見込めます。(ただしパーキンソン病に対して保険が認められている薬ではないので、使用の際には医師との十分な相談が必要です。」

おそらくこれらの本の著者は相当偏った患者しか診ていないのではないかと思われます。偉い先生方なので認知機能が低下している患者とか歩けない患者は診ていただけないという雰囲気を作っているのではないかと思います。
20年前ならいざ知らず、今こういう非現実的なことを堂々と書いているのは、非常におかしいのではないかと思います。
この病気の発症年齢が70歳を超えている現状では、ここに書いてあるような予後の患者さんは私のイメージでは50%程度ではないでしょうか?
抗認知症薬が効く?ような患者さんについては20%もいない。そもそも認知症の見た目の症状を1~2年程度遅らせる薬をわざわざ追加する意味があるのか?と思う症例のほうが多いです。
抗認知症薬を追加する前に、せん妄(認知症に誤解される状態)を引き起こしている薬の整理が必要ではないかと思います。

小生は、クリニックの開業医ですので、40歳代から90歳代、ヤール0.5度からヤール5度までのすべての段階の症例を診ています。
また認知症が全くない、軽度~重度の認知機能低下まで診ています。90代でも運動症状だけで認知機能低下していない方もいれば、60代でも著しく認知機能が低下している方もいます。中には運動症状の治療薬が過剰に服薬しすぎて、薬剤性の認知機能低下(せん妄?)をきたしていた方も少なくないようです。

50歳から発症して24年経過しても、認知機能は低下していない、歩行器を使って歩いているパーキンソン病(PD)の方もいますし、
同じ74歳でも、発症して3~4年にもかかわらず、認知機能が低下が著しく、住所や時計がまともに描けない認知症を伴うパーキンソン病(PDD)の方もいます。

つまり、パーキンソン病には最初から良性経過と悪性経過があるという事ですが、残念ながら、そういう重症度を表現する検査は存在しません
シヌクレイン(レビー小体)&アミロイド&タウイメージングPETでもあればと思いますが、もし実現できたとしても、検査が高額すぎて、このご時世で保険適用にされる事はまずありえないでしょう

つまり、パーキンソン病の多様性、重症度(悪性度)というのを検査で客観的に評価する方法はなく、脳内で起こっている事は全くのブラックボックス(謎)の世界です。

そこで小生の患者を診てきたイメージというか妄想なのですが、脳内の神経伝達物質がどういう状態になっているかを示したのが、上記の棒グラフです。同じく重症度を現すための脳のマッピングの図も作成しましたが、それは1月の講演会でお見せしようと思います。

棒グラフを見ていただければ、一番右端のグラフのような状態(PDD-2)の神経伝達物質(NMT)が枯渇状態では、外から薬でドパミンを増やせば、アセチルコリンが枯渇、アセチルコリンを増やせば、ドパミンが枯渇という状況です。そもそもこの状況では、正常な神経細胞が少なすぎて、薬物が作用する余地がないというのが現実でしょう。

つまり薬物療法の限界という状態です。パーキンソン病のうち10~20%程度はこのような悪性(重症)タイプの方がおられます。

PDD-1の状態ではアセチルコリンを増やす薬(コリンエステラーゼ阻害薬)やドパミンを増やす薬(レボドパなどドパミン作動薬)が多少効果がある場合もありますが、これとて過剰投与(例えば、ドネぺジル10mgとかリバスチグミン18mg)すれば、ドパミンが容易に欠乏~枯渇状態になりえます。

病気の重症度に応じて、薬をいかに使うべきかを使い分けるべきで、場合によっては薬を使うべきではないという状況も出てきます。
それは、がんの患者さんすべてに抗がん剤を打つべきではないというのとほぼ同じ意味だと思います。

パーキンソン病が70歳以上の高齢発症で重症タイプの場合は、むしろ薬はできるだけ少ない量で使うべきなのです。それが正しい緩和ケアではないでしょうか?


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by shinyokohama-fc | 2017-12-28 18:49

パーキンソン病の治療薬で認知症にされていませんか?(講演会)

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来年の1月28日
に「抗認知症薬の適量処方を実現する会」の主催で、小生が講演を行う予定です。
場所は東京都千代田区の日比谷公園にある「日比谷コンベンションホール」です。
講演する内容は、この3年で小生が診てきた、パーキンソン病の症例を通じて学んだことです。

1) 治療薬(10種類もある)の不適切な使用の問題
2) 神経系薬剤の多剤併用による深刻な有害事象
3) 病気の多様性、良性~悪性まである
4) 病気の多様性、発症年齢、罹病年数による違い
5) 治療薬による「薬剤性せん妄」が「認知症」と診断???
6) 運動症状の治療薬で非運動症状が悪化する???

パーキンソン病治療薬の過剰処方・投薬は目に余るほどです。
高齢者(75歳以上)で発症したパーキンソン病に対しては、多くの症例は価格が安く昔からある、
アマンタジン(シンメトレル🄬)とレボドパ配合薬(マドパー🄬、メネシット🄬、ネオドパゾール🄬など)の少量処方だけで足りると考えています。

若年発症(40~60歳)と高齢発症(70~90歳)は、実はまったく病態が違うのですが、そういう多様性に対応した治療ガイドラインがまったく示されていない。

多くの患者さんが、その多様性・個別差を度外視した見当違いの処方により、ひどい薬害に遭っている。

そういう薬害をもたらせている薬が減薬されることも、中止されることもないために、患者さん本人も同居家族も薬害による多大なストレスを抱えながら日常生活を過ごしているという、理不尽極まりない現実があります。

レボドパ配合薬とアマンタジン、抗コリン剤以外の治療薬は総じて薬価が高額ですが、そういう高額な治療薬が必要以上に処方される事によって「薬剤性せん妄」幻覚、精神錯乱、意識障害などが生まれています。

高額な薬剤費を支払っているにもかかわらず、その代償として、仕事ができなくなる、歩けなくなる、精神不穏状態で家族に迷惑をかける、など様々な有害事象が起こり、もはや社会的問題ではないか?と思います。

パーキンソン病の治療薬で引き起こされた「薬剤性せん妄」が、幻覚、認知の変動、操作的な診断によって「レビー小体型認知症」と診断されて、抗認知症薬が不適切に処方されている。という事例が多くみられました。

「高額な薬剤費が支払われて、患者は深刻な健康被害」
こんな非生産的で理不尽なことが、見過ごされています。

高齢者が多くの薬を服用する、ポリファーマシー、薬剤カスケードをようやく厚労省が問題にし始めたようです。今ごろ?遅きに失した感があります。

このポリファーマシー、薬剤カスケードの象徴というべきなのが、この「パーキンソン病」という病気ではないでしょうか?
「薬を増やす(頼る)前に自分で身体を動かそう」
それが私からのメッセージです。
興味のある方は、ぜひ講演にお越しください。
専門医が誰も言わないことを、あえてお話ししたいと思っています。
小生はパーキンソン病の場合、薬は最低限は必要だと考えていますが、忍容性を度外視した行き過ぎ過剰処方は看過できぬ深刻な問題と訴えたいです。

最後に、今回の講演会の座長を務めていただく、「抗認知症薬の適量処方を実現する会」の活動代表理事、長尾和宏先生(長尾クリニック院長)による「認知症治療研究会会誌」の52ページから、以下一部転載します。

抗認知症薬は使っても、メマリーを含めて最大2剤であるが、パーキンソン病治療薬には10系統あり、数種類の多剤投与、しかも最大量での投与が珍しくない。介護施設にもそうした患者さんが入所している。多剤投与や適量処方という命題は今後はパーキンソン病治療薬にも向けられるであろう。

高齢者の多剤投与対策が急がれるなか、例えば抗パーキンソン病薬の多剤投与は「神経内科の専門性」というベールに覆われ、専門外にはアンタッチャブルな世界であった。

しかしそのまま在宅医療に紹介されてくる時代である。当然、副作用などのマイナス面が浮上するだろう。よく「医療界の常識は世間の非常識」と言われる。しかし、増量規定や多剤投与という洗脳から医療者は目覚める時ではないだろうか。


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by shinyokohama-fc | 2017-12-25 09:01

古寺巡礼(3)光明寺(浄土宗・神奈川県鎌倉市)

早朝の横浜横須賀道路を南へ20~30分ほどかけて逗子インターチェンジまで走り、そこからトンネルをいくつか抜けて、湘南道路(国道134号線)を相模湾に沿って西へ数km走ると、逗子市との市境を抜けてすぐ材木座海岸が見えてきます。

ここは鎌倉市ですが、北鎌倉駅・鎌倉駅周辺とは風景が違っていて、写真のような青い空と海が一面に広がっています。天気はいいのですが、最近は朝はかなり寒いのですが、朝早くからウエットスーツを着用しサーフィンをする方々がおらました。見たところ、中高年世代の方が多かった気がします。


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その材木座海岸から歩いてすぐの場所に、今回紹介する、浄土宗の大本山である、光明寺という古寺があります。

寺の裏手に小高い丘を登る階段の道があり、そこを登ると相模湾を一望できる展望台があります。この時期は冬らしい気候の影響で、日本海側の方々には申し訳ないくらいの快晴で、富士山まで見渡せました。
神奈川県東部から富士山までは、地図で見るとそれなりの距離があるのですが、写真のように非常に近くに富士山が見えます。


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本堂正面から向かって右側には、浄土宗の5大祖師を石で表現した、枯山水の石庭がありました。



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本堂から左側には記主庭園に向かう回廊があります。記主庭園には池があり、大聖閣という建物が池にくっきりと写し出されています。池に蓮が咲く夏にはこの大聖閣で抹茶がいただけるそうです。


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重要文化財に指定されている本堂は阿弥陀三尊像が祀られています。
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山門は、鎌倉市にある木造建築としては最も大きいもので、上層には四天王、十六羅漢などが安置されていて、3月と10月に公開されるそうです。

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総門から山門を望むような風景です。スケールの大きな寺院だと思います。
今回は写真撮影のためあえて早朝の時間帯に拝観しましたが、また花の咲く頃にでも再び訪れてみたいと思います。

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by shinyokohama-fc | 2017-12-18 13:00

抗精神病薬の死亡リスクを知っているか?

「抗精神病薬の死亡リスク」
認知症患者を対象に抗精神病薬を使用したグループと使用しなかったグループで180日間の死亡リスクを比較した大規模コホート研究があり、それぞれの抗精神病薬の死亡リスクの増加を示した結果が示されました。
ただし、この研究では認知症の重症度と行動心理症状の重症度に関する情報が不確かで、二重盲検試験ではないようです。

JAMA Psychiatry 72(5):438-445, 2015 「認知症のある患者群における抗精神病薬の死亡リスク」
1)ハロペリドール ; A(3.8%) B(26人)
2) リスぺリドール ; A(3.7%) B(27人)
3) オランザピン ; A(2.5%) B(40人)
4) クエチアピン ; A(2.0%) B (50人)
A) 死亡リスク上昇率、B) 1人の死亡が生じるまで何人が投薬を受けるかを示す指数(数が少ないほど危険)

ハロペリドールとリスぺリドンのリスク(危険性)が群を抜いて高いことがわかると思います。
私の臨床経験では、この2つの薬剤は悪性症候群の発生率が高い、すなわち薬剤性のEPS(錐体外路症状)が非常に出やすい薬剤だと言えます。

悪性症候群というのは、わかりやすく言いますと、急速に全身の筋肉がガチガチに固まってしまい、まったく関節が動かない状態になる、あるいは38~40度の高熱が出る、意識がもうろうとなる、という状態です。
それ以外にも、心臓の致死的不整脈が発生しやすく、心臓突然死が多いという報告が昔から言われています。

クエチアピンに関しては、この薬剤性のEPS が比較的少ないと言われていて、PDDやDLBの幻覚・妄想を抑制する薬剤として、認知症学会、神経学会、パーキンソン病学会などが推奨していますが、やはりリスクがあることに変わりはないので、介護者・家族にリスクに関する十分な説明を行い、同意・承認を書面で得ることが必要だと考えます。

「認知症の行動心理症状に対する抗精神病薬の使用は、専門医によることが望ましい」と治療ガイドラインには書かれているようですが、専門医というのは「認知症学会」「老年精神医学会」なのか?「精神科学会」なのか?「神経学会」なのか?どれを指すのかよくわかりません。

一口に行動心理症状と言っても、ATDか、DLBか、PDDか、FTDか、AGDか、PSPS/CBSかでまるで違います。個人的には使っても危険性が低いと言えるのは、75歳以下のATDだけです。
特に危険なのは、DLB、PDD、AGD、PSPS/CBSです。前者は抗精神病薬に対する過敏性があるという事で有名ですが、実は後者も前者以上に過敏性があるという事はあまり知られていません。
また若年発症のFTDに関しては抗精神病薬はほとんど効果がありません。

それゆえ、抗精神病薬を安全に使える認知症症例はほとんど存在しないという事になります。
「ベネフィットとリスクを天秤にかけて総合的に判断せよ」とほとんど現場丸投げの姿勢ですが、私の経験では抗精神病薬の使用によるベネフィットはほとんどないと言えます。効果も2~3か月くらいしか続かず、根本的な解決にはならずです。特に長期使用によるデメリットは計り知れないものがあります。

長期使用で問題になるのは、悪性症候群以外に、嚥下障害、動作歩行障害、姿勢異常⇒転倒、不随意運動などです。
年齢を重ねれば、病気は進行して、正常な神経細胞が減っていくのですから、副作用の出現が避けられないものになるというのは自明の理なのです。それゆえ原則的に短期間の使用にとどめるべきなのだと思います。

最近も薬剤性EPSが少ないと言われているアリピプラゾールですら、わずか1~2mgで歩けなくなったDLBと思われる症例がありました。83歳の女性です。元々脳卒中があり、左片麻痺で杖歩行している方でした。使用目的は幻覚を抑えるためでしたが、デイケアに行けば幻覚はなくなるそうです。脳卒中とか頭部外傷などの既往のある方は特に危険です。

現在、日本には安全に幻覚を抑えられる薬は存在しないと思います。最も幻覚を抑える作用の高い、抗精神病薬はハロペリドールですが、上記のとおり、死亡リスクが高いので、私は処方する事はほとんどありません。
幻覚を抑えるためには、幻覚を起こす原因の薬をやめる、減らすことがまず第一ですが、相変わらず幻覚を誘発しやすい薬剤があちこちで処方され続けているのが現実です。

かなり以前のブログで紹介した、ピマヴァンセリンという薬が幻覚を抑える薬としては現存する薬としては最有力ですが、残念ながら、日本でこの薬が認可されるのはいつになるのか?というのが現状です。
本来禁忌的な薬である抗精神病薬にいつまで頼らなければならないのか?今後は80歳以上の高齢者が激増して、AGD 、PDD、DLB、PSPも増えそうな現状を考えればかなり心配です。

次回のブログでは、幻覚を起こしやすい薬剤について紹介しようと思います。
今われわれにできる事は、高齢者、特に認知症などの神経変性疾患、脳卒中後の方々に対して幻覚をおこしやすい薬を極力使わないという事に尽きると思います。



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by shinyokohama-fc | 2017-12-09 17:29 | 治療

古寺巡礼(2) 浄真寺・九品仏(浄土宗・東京都世田谷区)

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浄真寺(九品仏)は、東急大井町線・九品仏駅(自由が丘の1つ隣)からすぐの場所にあります。新横浜からこちらへ向かうときは、港北インターチェンジから、第三京浜を終点の玉川インターチェンジまで10分ほど走り、玉川ⅠCをおりて10分くらいで九品仏へ到着します。駅からは参道を200mくらい歩いて総門から境内へ入ります。

今回は掲載しませんでしたが、本堂と3つの阿弥陀堂に全部で9体の阿弥陀如来像(仏像)が安置されているので、「九品仏」と呼ばれています。同じような9体の仏像を安置している寺は、浄瑠璃寺(京都府木津川市加茂)がありますが、ここはまだ私が幼い時に父親に連れられて行った記憶があります。
世田谷区のこの地域(自由が丘、奥沢)は住宅街というイメージだったので、正直言ってこのような仏像がある寺があるとは知りませんでした。元々この地には「奥沢城」という城があって、それが廃城になった跡にこの寺が建立されたとのことです。境内に入るとまるで京都か鎌倉にでもいるような別世界に来た雰囲気があります。

写真のとおり、紅葉の名所としても有名です。京都には紅葉で有名な寺社仏閣が数多くありますが、近年は外国人観光客が激増した影響で、あまりにも人が多すぎるようで、私も10年くらい前に行ったときはバスやタクシーの移動もままらない状況だったのを覚えていますので、紅葉をゆっくり楽しむという風情ではないようです。

九品仏の紅葉は、昨年も2回見に行ったのですが、まだ色付き前と散った後だったので、なかなかタイミングが難しいかったのですが、今年はいい時期に行けたと思います。いい写真を撮るために、水曜日の早朝に行きました。ここは早朝でも門が開いているので自由に境内を散歩できるようです。

朝早くから4~5人くらいの中高年の男性や女性が撮影に来ていました。中には本格的な一眼レフカメラを提げている人もいました。私は普通のデジタルカメラでの撮影ですので、それほどいい写真ではないですが、紅葉の彩やかさが少しでも伝わればと思います。

境内には特に大きなイチョウの巨木があり、あざやかなイチョウの黄色それとモミジの赤色とのコントラストがここの紅葉のハイライトではないでしょうか?昨年来たときはすでにモミジが暗赤色になっていて散りかけていたので、今回は一番いい赤色の時期に見れてよかったと思います。


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by shinyokohama-fc | 2017-12-04 17:27 | 健康

古寺巡礼(1)瑞龍寺(曹洞宗・富山県高岡市)

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最近、TV番組で全国の古寺を順次紹介する番組があるので、よく拝見しています。見ているうちに自分でも行ってみたくなり、半年前から鎌倉や東京都内の古寺を廻り始めたところです。

幼少の頃は、父親に連れられて奈良や京都の古寺によく廻ったという記憶があります。小中学校の社会見学などでも京都の有名な寺や比叡山とかに行きました。10年前に横浜に来てからは、奈良や京都からは遠くなりましたが、西ノ京という所に墓があるので、墓参りのついでに薬師寺や唐招提寺に立ち寄りました。

しかし、私にとっては、京都、奈良以外の地域の寺については、ほとんど行ったことも数少なく(高校の修学旅行の中尊寺くらい)で知らないも同然だったので、地方にも立派な寺が数多くあるという事をこのTV番組で知りました。

その中で特に印象深かったのが、今回紹介する富山県高岡市にある「瑞龍寺」でした。曹洞宗の総本山といえば、福井県の「永平寺」と横浜市鶴見区の「総持寺」で、前者は12年ほど前に何かの学会で福井出張時についでに行ったのですが、比叡山や高野山同様に山奥に大きな寺があるというイメージでした。「瑞龍寺」の場合は、高岡の町中、高岡駅から徒歩10分という場所にあり、鶴見駅から徒歩で行ける「総持寺」と同じようにアクセスしやすい場所にあります。

「高岡山・瑞龍寺」という名前ですが、平野(平地)のど真ん中にあるので、いわゆる山という感じではありません。寺の名前の前に「●●山」という呼称がつくのは別の意味があるのかもしれませんが、「寺で修行」というと、山奥でという短絡的なイメージがあります。しかし、京都や奈良に関しては、ほとんどの寺が盆地(平地)、いわゆる街中にあるので、山奥にある寺とは意味合いが違うのかなと思います。

曹洞宗というのは鎌倉時代からの宗派で、「瑞龍寺」に関しては、加賀藩前田家(前田利長公)の菩提寺として、120万石の財力で権勢を揮った前田家によって江戸初期に建立された寺という事です。
前日の夕方に東京駅から北陸新幹線に乗ると、富山駅までは2時間8分で到着しました。途中は上野、大宮、長野しか停車しないので、こんな短時間で行けるのか!と今さらながら驚きました。北陸新幹線に乗るのは初めてでした。富山から高岡までは「あいの風とやま鉄道」で15分くらいでした。

高岡駅前のホテルに宿泊して、朝から目的地を目指して小雨の中を駅から南側へ歩いて行きました。駅の北側は大きなホテルと昔ながらの商店街がありましたが、南側は人気がなくやや寂しい感じでした。

寺の門前まで800mほどの参道があり、八丁道と呼ばれています。両側に松の木が植えられていて、寺の反対方向には前田利長公の「石廟」(重要文化財)がありました。寺の入り口「総門」(重要文化財)は格式のある古寺に相応しい面構えで、その後ろにこの寺の最もハイライトとも言える、左右に金剛力士像を配した「山門」(国宝)が見えるはずなのですが、残念ながら改修中のため覆いにかぶされて外から全体像を見る事はできませんでした。

「総門」から「山門」の間は白い砂利でしたが、「山門」から奥は一面芝生で、中央の総欅造りの「仏殿」(国宝)を挟んで十字路になっていました。「山門」と「法堂」(国宝)をつなぐ長い回廊が四方を取り囲むようにありました。

このような整然とした回廊に囲まれたきれいな左右対称伽藍の配置の寺はこれまでおそらく見た記憶がありませんでした。長い長い回廊を2回3回とゆっくり歩きました。特に印象深かったのは「禅堂」(重要文化財)で、正面に「坐禅」と書いてあり、坐禅修行する建物ですが、食事や睡眠も取れる空間で「禅堂」の周囲を小さな回廊に囲まれた格式のある建物だそうです。

奥には境内で最も大きい総檜造りの「法堂」(国宝)があり、利長公の位牌が安置されていました。その右端奥に珍しい「大茶堂」(重要文化財)がありました。これらの伽藍は鎌倉時代当時の中国の寺院建築を模して建立されたとの事ですが、歴史の深さを実感させられる大変重厚で荘厳な雰囲気がありました。

私はこれまでの人生でおそらく100以上の寺を参拝しましたが、このような寺は初めて見たので大変驚きました。富山でも金沢でもなく、その中間にある「高岡」という街にこのような存在感のある寺がある事にも驚きました。

同じ曹洞宗でも「永平寺」や「総持寺」とは雰囲気の違う寺で、寺というよりも奈良時代や平安時代の宮殿のような趣すらじられました。高岡という街は現在の富山や金沢よりも古く栄えた街と訊きますが、私のイメージでは奈良によく似ているのではないかと思います。

観光客は北陸新幹線の終点、人気のある「金沢」にどうしても集まりがちのようですが、富山県西部の砺波地方にも、この「瑞龍寺」に限らず、有名な古刹や名所がたくさんあるようなので、ぜひ足を運んでほしいと思います。

祝日にもかかわらず観光客が少ないというのがやや気になりました。私としては、次回この地を訪れるときには、南砺地方の浄土真宗の名刹にも足を運んでみたいと思っています。


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by shinyokohama-fc | 2017-12-02 14:16 | 健康
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新横浜フォレストクリニック(横浜市港北区・新横浜駅)の院長が日々綴る様々な情報を発信するブログです


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