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幻覚(幻視・幻聴)は前頭側頭型認知症で高頻度に出現

臨床的診断として前頭側頭型認知症(FTD)には行動障害型認知症(bv-FTD)、意味性認知症(SD)、進行性非流暢性失語症(PNFA)があります。前2者の疾患については、発症年齢65歳以下という条件で、今年7月から大幅に拡大された医療費助成対象疾病・神経難病に、PSPやCBDと同様に国に申請できることになりました。
実際の症例ではこの行動障害、語義失語、非流暢性失語というのはオーバーラップしています。またピック複合関連疾患と位置付けられている、PSPSとCBSの4リピートタウ症候群でも行動障害、語義失語、非流暢性失語が多くみられる事がわかってきました。つまり、ピック系群の疾患は大なり小なり失語症状がみられるようです。これは前頭葉・側頭葉の障害で現れる症状ですので、前頭葉・側頭葉に病変が拡大していくATDやDLBの一部バリアントにも現れると推定されますが、実際のATDやDLBの臨床的典型例では進行例でも失語は目立たないようです。つまり失語という症状はピック系群の症候群に特徴的な症状といえると思います。初期の軽度な段階ではしばしば家人や介護者から「会話がかみ合わない」という印象がもたれるようです。失語或いは会話障害と行動障害がみられれば、それだけで臨床的・前頭側頭型認知症として間違いないでしょう。臨床的・前頭側頭型認知症(FTD)にはbv-FTD,SD,PSP,CBSが含まれます。前2者は身体症状がほとんどなく、後2者は身体症状が顕著であるという違いはありますが、行動障害、失語症という点に関しては程度の差はあれ共通しています。
これらの症候群を数多く診て、病歴を聞いて新たにわかった事がありました。初期は前頭葉本来の症状である、アパシー(自発性の減退、無関心、無気力、無為)が前面に出ることです。しばしば老年性うつ病と誤認されて、多くは精神科医にTCAなどの抗うつ剤を処方されて、脱抑制症状が悪化して興奮したり、さらにアパシーが悪化したというエピソードがよく聞かれます。また、ある時期には非常に顕著な幻覚(幻視・幻聴)症状がみられる事です。PDやDLBのようなレビー関連症候群と違うのは、前頭葉特有の脱抑制症状が加わっているためかなり激しく訴えるという点です。認知症専門医らは「高齢者が幻覚を訴えればDLBだ」という思考回路があるのかもしれません。認知症専門医がDLBだと診断した患者を私が神経内科医としての視点でみてみるとまったくDLBらしさがない。つまりDLB特有の不幸オーラ、多愁訴による疾病過剰意識、陰鬱さ、動作の緩慢さがみられず、不自然なほどに陽気で鼻歌を歌ったり、手をたたいたり、椅子を回して遊んだりしています。この脱抑制ぶりはFTDだと誰でもわかるほどでしたので、物を指して名前を言うようにと5つ物品を示して聞くのですが、一つも言えません。重度の語義失語です。臨床的にFTD-SD、意味性認知症で間違いありません。日本で有数の患者を診ているであろう認知症専門医が「幻覚=DLB」と診断した患者を私はFTD-SDと診断したわけです。
ただこれらの症例ではChEI、クエチアピンが併用されていても、まったく幻覚や脱抑制症状は抑えられていませんでした。どうやらFTDはDLBとちがってChEI+非定型抗精神薬が奏功しにくいようです。臨床的FTDに共通しているのは、ChEIの2種類で幻覚や脱抑制症状が悪化しやすいということと、抗精神薬が非常に効きにくいという事です。既存の神経系薬剤が通用しにくくコントロールに難渋するので、PSPやCBD同様に神経難病に相応しい?と言えるのではないでしょうか?


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by shinyokohama-fc | 2015-11-27 18:58 | 医療

慢性疼痛治療薬(オピオイドなど)の深刻な副作用

ここ5~10年の間に神経痛などの慢性疼痛に対する治療薬が何種類か発売されました。特に整形外科を中心に最近よく処方されている代表的な薬剤がプレガバリン、トラマドールという薬剤です。
プレガバリンはもともとガバぺンチンという新規抗てんかん剤の前駆体です。高齢者では転倒に注意、副作用には浮動性・回転性めまい、平衡障害、運動失調、傾眠、意識消失、と明記してあります。25mgと75mgがありますが、高齢者では25~50mgでも実際はめまい、ふらつき、運動失調をきたしているケースが多いようです。この1か月だけで4~5名そういう方がおられました。同じ抗てんかん剤の古くからあるカルバマゼピンという薬も少量でかなりふらつきますので、やはり転倒リスクが高まります。
トラマドールという薬剤もアセトアミノフェンとの合剤などもありますが、オピオイドという非麻薬とはいえ、麻薬に近い薬剤ですので、高齢者においてはプレガバリン以上に同様の副作用がでやすいと思われます。実際に最近私の外来でめまい、ふらつきを訴えた高齢者全員がトラマドールかその合剤を他の医療機関(整形外科)で処方されていましたので、僭越ながらトラマドールを減量・中止を指南させていただきました。処方する医師や薬剤師から副作用の説明についてまったくなされてないに等しいという事は憂慮する事態だと考えます。こういう特殊薬剤を処方する場合は医療側からの説明責任が問われるべきでしょう。2年前に病院の整形外科でトラマドールを処方されて全身の粗大な震え(振戦)が止まらないという事で受診した患者、1年前に「DLBの意識障害ではないか?」と家族が誤解してわざわざ50km離れた所から受診した方がいました。診察すると意識朦朧状態であり、重度の脳出血後遺症がある高齢者であるにもかかわらずトラマドールを病院の整形外科から処方されていた患者がいました。
個人的にはプレガバリンやトラマドールに比べると、脳神経に直接作用しない従来のNSAIDsのほうが副作用の点に関してはまだマシだと考えます。泌尿器科で繁用処方されている旧型の抗コリン剤(プロピべリンなど)も同様でせん妄状態、意識朦朧を引き起こしやすく歩けなくなった認知症の方もいました。脳・神経系に作用する薬剤は高齢者、特に脳卒中後遺症や認知症など脳神経にハンディキャップがある患者への使用は深刻な副作用をもたらす可能性が極めて高いため、厳重な注意・観察が必要で、個人的には使用を控えるべきだと考えています。


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by shinyokohama-fc | 2015-11-13 08:48 | 治療
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