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高齢者の発達障害と神経変性疾患

最近はマスメディアで「大人の発達障害」が盛んにとりあげられるようになったようです。私は精神科医ではないので、この分野についてはよくわかりませんが、知り合いの精神科の先生方に聞くかぎりでは、なかなか既存の薬物治療が効果がなく、対応に苦慮しているようです。
「注意欠陥多動性症候群(ADHD)」「アスペルガー症候群(ASD)」の2つのタイプがあり、2つがオーバーラップするケースもあるそうです。共通しているのは、社会生活に不適応を起こすという点だということです。多くは会社などに入ってから、集団でやる仕事において不協和音の種になるなどと言われています。
近年、福島県の精神科医の先生が、この概念を提唱してから、世間に広く広まったようで、まだこの分野を得意とする精神科医は少ないようで、専門外来はどこも1~5年待ちだそうです。
治療薬はADHDに対して、抗精神病薬である、メチルフェニデート(精神刺激薬)、アトモキセチン(選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)があるようですが、通常は青少年向けの薬ですが、効果には個人差があって、全く効かない患者も多いという話を聞きます。高齢者に処方する場合は安全性はどうなのか?という問題もあります。
かつては、女性は専業主婦が大半であったため、結婚している女性は社会に適応する必要性はありませんでした。どんな人でも見合いなどで結婚していた時代だったからです。夫のほうが仕事に明け暮れて、あまり自宅に戻らない家庭も少なくなかったので、友人も少なく自分の子供以外の人との接触も限られていた女性も多かったのではないかと思います。そういう発達障害の女性に育てられた子供は、その資質を受け継ぎ、かつ母親と長い時間を過ごすようになります。他人との付き合いは不得手ですので、自宅にこもるようになり、母親以上に発達障害の気質が増幅する傾向にあるのではないかと推定されます。
この3年で「認知症」として受診された高齢者のうち、20~30%程度の症例にはベースに何らかの「発達障害」があったのではないか?と思われます。一般的な認知症に伴う行動心理症状のレベルを超えたものが多くて、内科では
対応困難なケースがほとんどではないかと思います。
女性のほうが病気にならず長生きの方が多いので、圧倒的に多いという印象です。多くはその患者に同伴する娘さんがいて、その娘さんの行動(どうでもいい内容で頻繁に電話をかけてきたり、電話で予約時間を何度も変更する、話が通じない、待合室で勝手に食事を始める)などに苦労させられたという印象があります。いくら説明しても「認知症は薬で絶対に完治するんだ」と半ば妄想のように完全に信じ込んでいるため、こちらとの信頼関係が築かれることはなく、1~3回受診して終わりというケースが大半でした。
神経内科で扱う、トリプレット・リピート病、遺伝性の脊髄小脳変性症のように、下の世代に行くほど症状が重くなる傾向があるのかもしれません。
「認知症」と思われている当事者も、実際診察してみると、知能スケールの評価では年齢相応レベルだったり、軽度認知障害(MCI)レベルだったりという事例が多かったように思います。「認知症」以上に普段の「行動異常」が顕著で困っているようでした。その多くは同居する娘さんの言動が悪影響を及ぼしているという、環境的要因が大きかったようです。環境的要因の問題は、人間関係なので、親子で行動異常で戦っている状況では、いくら抗精神病薬を使っても効果は得られません。
こうした症例が増えている現状を考えれば、臨床現場に必要なのは、限られた時間の診察で薬を処方するだけの医者ではなく、ケースワーカー、精神保健福祉士、臨床心理士ではないかと痛感させられます。看護師の方でそういう資格を兼務できる人材ならなおいいのではないかと思います。環境調整、人間関係の調整こそがもっとも現場で求められることではないでしょうか。こういう病気が薬で治るということはないので、粘り強い対応が必要になるでしょう。キュアを目指すのではなく、いかにケアを充実させるかが大事になるでしょう。
一般の内科や脳外科の個人開業医では、こういうスタッフを雇って機能させるだけのスキルや余裕はありません。精神科開業医の一部の先生方がこういうスタッフを複数雇って面倒をみるというスタイルをとっていますが、かなり限定的です。こういう体制であれば親子の大人の発達障害をまとめて面倒みれるのではないかと思います。個人開業医には負担が大きすぎるので、やはりこういう仕事は精神科の病院が担うしかないのではないかと思います。発達障害の親子が高齢化、親のほうが認知症化するにつれて、こういうケースワーカーの仕事の重要性はさらに重要になってくるでしょう。


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by shinyokohama-fc | 2017-06-19 12:37 | 治療

ドパミンアゴニスト徐放剤+ゾ二サミドが高率に精神症状を誘発

これまで当院へ来られるまでに、深刻な精神症状 (現実味を帯びた幻覚、被害妄想など)をきたしていた方々の多くが、内服薬のドパミンアゴニスト徐放剤 (ロピニロール、プラミペキソール)と抗てんかん剤のゾニサミドを服用していました。多くのケースではドパミンアゴニスト徐放剤 (1日1回の服用薬)を増量する段階で出現しているようです。ゾニサミドは1日50~100mg程度のことが多いようです。それぞれの薬の特色については、以前の2つのブログにくわしく書いてありますので、ご参照ください。
おそらくこの2つの薬剤に関しては、手のふるえに対して効果があるという学説や論文などが多くを占めているので、専門医から処方される傾向があるようですが、手のふるえが軽くなる代償として、ひどい精神症状によって当人は精神錯乱状態となり、家族に多大な迷惑をかけているケースが数多くみられます。手のふるえを軽くするための治療としてはあまりにもハイリスクすぎないかと思います。もちろんこの2種類の薬を同時に併用しても、ドパミンアゴニスト徐放剤を増量しても精神症状が現れない幸運な人もいるとは思いますが、精神症状が出てしまう人は本当に深刻です。最近、患者さんのご家族による当院へ来院前の精神錯乱状態に関する詳細な記録を拝読する機会があり、胸につまるものがありました。ドパミンアゴニスト徐放剤とゾニサミドが使われるようになってから、深刻な精神錯乱レベルの副作用の事例が増えてきたのは、間違いないでしょう。以前「麦角系」のドパミンアゴニスト(ブロモクリプチン、カベルゴリン、ぺルゴリド)を主として使っていた時代はこのような深刻な精神症状をきたす事例は経験も見聞もしなかったように思います。また「非麦角系」のドパミンアゴニスト(ロピニロール、プラミペキソール)が登場した後もそれほどでもなかったと思います。やはり内服薬のドパミンアゴニストが速放剤から徐放剤に変更されてからではないかと思います。私が思うに、欧米人と日本人は明らかに体格・体質が違いすぎるので、 製薬会社主導ではない、大規模臨床試験を実施して副作用を再検証する必要があるのではないかと思います。
神経学会のパーキンソン病治療ガイドラインによると、幻覚・妄想の治療アルゴリズムというのがあり、直近に加えた薬物を中止するようにという指針があり、もちろんドパミン・アゴニスト、ゾニサミドも含まれています。
薬によって副作用が出てしまうのは仕方がないにしても、明らかに深刻な薬の副作用が出て、精神錯乱状態になっているのにもかかわらず、減量しない、中止しない、強制的に続行するという外来医の姿勢に問題があります。
患者側には「拒否権」があります。「ドパミン・アゴニスト、ゾニサミドを開始・増量してから、明らかに幻覚・妄想が出現している場合」に関しては、減薬・中止してもらうように申し出るべきでしょう。外来医は診察室のたかだか1~2分のごく短時間の患者さんの姿しか見ていないので、いかに深刻かを実感できない場合が多いようです。
「パーキンソン病」と診断されたはずの患者が、治療薬が開始されてから、幻覚、妄想、精神錯乱状態に至ってしまうと、なぜか途中から「レビー小体型認知症」にされてしまうというパターンがあまりにも多すぎて、失笑を禁じ得ないというのが私の感想です。「レビー小体型認知症」という病名を途中からわざわざ持ち出す真意はいったい何なのか?専門医による「レビー診断病」に決して騙されないようにしましょう。
個人的にはドパミンアゴニストについては、最初から徐放剤を使うべきではなく、まずは速放剤で2~3か月経過をみてから、徐放剤に変更する、安易にゾニサミドを併用しない。というのがおそらく無難な使い方ではないかと思います。そもそもレボドパを3回以上服用する場合は、ドパミンアゴニストも速放剤のまま1日3回で十分ではないでしょうか?わざわざ精神症状の危険をおかしてまで徐放剤を使う意義があるのか?とすら最近は感じています。
欧米人にはそうではない薬でも日本人にとっては超劇薬。そういう事は珍しくないと考えるべきでしょう。
体重80~90kgの60歳の欧米人と体重30~40kgの80歳の日本人に同じ処方をしようとする事が、そもそもおかしなことではないでしょうか?常識的に考えれば、そんな当たり前のことは誰でも理解できるはずです。


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by shinyokohama-fc | 2017-06-12 12:36 | 治療

パーキンソン病に処方してはいけない薬、エチゾラム&ゾルピデム

ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬、特にエチゾラムは、70歳以上の発症して5年以上経過した、ヤール3度以上のパーキンソン病患者には処方してはいけないと考えます。理由は2つあります。
理由その1、パーキンソン治療薬の効果を妨害することが多い
理由その2、依存性・増量により呼吸抑制、誤嚥による肺炎を誘発しうる
1年前に外来で診ていた患者で、パーキンソン病ヤール3度、72歳男性。発症8年目。レボドパ・カルビドパ300mgとモサプリド15mgを続けていました。
前医で長期にエチゾラムが眠前処方されていて、夜間の唾液~喀痰貯留、呼吸困難があったため、エチゾラムを中止して、非ベンゾジアゼピン系睡眠導入薬に変更したところ、夜間の症状はなくなったようです。
エチゾラムを高齢者になるまで長年処方されている方で、何らかの脳疾患(脳梗塞、脳出血、パーキンソン病など)70~80歳で深刻な誤嚥性肺炎を起こすケースが多いようで、私もこれまで10例前後は経験しています。
それゆえエチゾラムという薬は私は自ら新規処方を開始しない薬です。この薬は筋緊張を緩めるために、パーキンソン病患者にとっては癖になりやすい薬です。ただし薬物依存性が非常に高く、エチゾラム信者になってしまう。最もやめにくい薬です。今年、この薬がようやく処方制限が出ました。今までなぜ放置されてきたのか?と思います。
エチゾラムは飲み始めたら最後、処方し始めたら最後という薬だと言っても過言ではないでしょう。慢性頭痛に筋緊張型頭痛という頭頸部の筋肉の収縮性の頭痛をきたすタイプの頭痛に対しても、安易にエチゾラムを処方する神経内科医がいるようです。海外の常識からすれば考えられないことで、「日本の薬の常識は世界的に非常識」と言えるでしょう。米国では州によっては禁止薬物に指定されている薬が、日本では普通に処方されているというのはどうなのか?と疑問に感じることがしばしばです。
薬物依存を専門に研究している専門家によると、抗不安薬・睡眠薬で問題薬物ベスト6は以下のとおりです。
1) エチゾラム 2) フルニトラゼパム 3) トリアゾラム 4) ゾルピデム 5) べゲタミン (クロールプロマジンとフェノバルビタールの配合剤、特にフェノバルビタールが問題) 6) 二トラゼパム
べゲタミンは特に致死率・死亡率がきわめて高く、自殺企図と肺炎が多いそうです。おそらくクロールプロマジンとフェノバルビタールはどちらも危険な薬ですが、併用というのが神経伝達物質に非常に悪影響を及ぼすのでしょう。
ゾルピデムという薬は、超短時間型の睡眠導入剤で、他のベンゾジアゼピン系睡眠導入剤に比べて、翌朝に持ち越さない、筋弛緩作用が弱く、ふらつきによる転倒イベントが少ないなどの利点が強調されていたため、私も数年前までは処方していました。一時期はこの薬を処方させるためのプロパガンダではないかと思えるくらい、過剰ともいえるベンゾジアゼピン系薬バッシングみたいなムーブメントがあったのを記憶しています。
しかし、この2~3年は、70歳以上のパーキンソン病の患者さんにおいて、他医にてゾルピデムが処方されて、幻覚やせん妄が悪化したり、レム睡眠行動異常が悪化したりという事例が続出しました。これまで他のベンゾジアゼピン系の睡眠薬やゾピクロンではそのような精神症状の副作用は1例もなかったため、非常に驚きました。
パーキンソン病患者の場合は、レム睡眠行動異常が高い確率で併存している、すでにレボドパなどドパミン作動薬を服用している、睡眠覚醒リズムの異常がみられるなど特別な問題があるため、一般よりも幻覚、せん妄などの精神症状が悪化しやすいようです。私がこれまで診てきた、ゾルピデムを服用していた、パーキンソン病患者さんについてはすべての症例でゾルピデムを中止させて、ラメルテオン、少量のプラミペキソール、ゾピクロン、エスゾピクロンなどに変更することによって、精神症状は消失しているようです。


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by shinyokohama-fc | 2017-06-08 18:46 | 治療

パーキンソン病治療薬の効果を邪魔する薬、酸化マグネシウム (マグミットなど)

パーキンソン病という病気は、動作歩行などの運動症状が現れる、何年も以前から「便秘」の症状が現れる患者さんが多く、パーキンソン病の患者さんの多くは、すでに2~3種類の消化器系の薬剤を服用していることがほとんどのようです。前回のブログでも書きましたが、異常たんぱく質が早期から延髄背側核に問題を起こしますので、その影響で消化管(胃腸)の運動が悪くなると言われています。
便秘への一般的な対処法としては、1日3食で生野菜を食べて十分な食物繊維を取り、食事の時と服薬の時にコップ1杯以上の飲料水を飲むことが推奨されていますが、それでも不十分な頑固な便秘に至る場合が少なくないようで、実際は緩下剤というのが必要とされます。モサプリドはセロトニン受容体刺激により消化管の運動機能を改善する作用があり、神経内科医のパーキンソン病処方においてはかなりの確率で処方されています。長期に服用すると肝機能障害の恐れがあると書いてありますので、モサプリドを服用している方は定期的な血液検査で肝機能が正常範囲かどうかのチェックが必要になりますが、私の経験ではこの薬は概ね副作用が少ない良い薬で、パーキンソン病の自律神経症状である消化管運動障害には欠かせない薬だと言っても過言ではないと思います。
緩下剤として内科でもっとも頻用されている薬、それは酸化マグネシウムです。パーキンソン病患者でも非常によく使われています。しかし、この実際はレボドパというパーキンソン病の治療薬で最も大事な薬とこの酸化マグネシウムや制酸剤 (ヒスタミン受容体遮断剤・ファモチジンなど、プロトンポンプインヒビター・ランソプラゾールなど)が併用されているがために、レボドパの小腸からの吸収が著しく阻害(邪魔)されて、レボドパが脳に十分に到達しないという状態になります。そのためいくらレボドパ(ドパミンの前駆体)を服用しても有効に作用せず、必要以上にレボドパが600~800mgまで増やされてしまうという事が非常によくみられます。レボドパはアミノ酸でパーキンソン病治療薬の中では最も副作用が少ないのですが、400mg以上に増やすと副作用出現頻度が高まると海外の大規模臨床試験では報告されています。パーキンソン病病歴5年以上の患者さんの多くにとってレボドパは運動症状を改善する必要不可欠な薬ですので、その肝心の薬の効果が阻害されるというのはかなりシビアな問題になるのですが、レボドパとマグネシウムを同じ時間に服用している患者さんがどういうわけか非常に多くみられます。
私はパーキンソン病の患者さんには、原則的に酸化マグネシウムを処方しないようにしています。日本人にとっては緩下剤(便秘を解消する薬)としては漢方薬が最も合うということは確認されていますので、パーキンソン病患者さんに対しては漢方薬をファーストで使うべきだと考えています。ただし長年前医にてマグネシウムを処方されている患者さんについては、レボドパを服用して2~3時間後にマグネシウムを服用するように指示しました。そうすることによって発症後20年以上経過した患者さんにおいてもレボドパ(同じ1日量)の効果が著しく上がり、1日の動作レベルが向上したようです。
酸化マグネシウムは腎機能が低下した高齢者では、長期間服用を続けると、「高マグネシウム血症」を起こしやすいと言われています。それゆえ製薬会社からの以下のような注意勧告があります。
・処方に際しては、必要最小限の使用にとどめてください。
・定期的に血清マグネシウムを測定して、高マグネシウム血症の発症に十分注意ください。
・高マグネシウム血症の症状が現れた場合は、直ちに医療機関を受診するようにご指導ください。
①血清マグネシウム5.0mg/dl以上 ; 悪心、嘔吐、徐脈、起立性低血圧、筋力低下、嗜眠、倦怠感、無気力
②血清マグネシウム6.0~12.0mg/dl ; 房室ブロック、QT延長症候群、嚥下障害、筋肉麻痺、血圧低下
③血清マグネシウム18.0mg/dl以上 ; 昏睡、呼吸筋麻痺、血圧低下、心停止
①~②くらいの症例は、75歳以上でマグネシウムを長期服用している、体重30~45kg程度の虚弱な女性であれば、よく見かけるはずです。しかし血清マグネシウムが定期的に測定されているケースは残念ながら非常に希少のようです。以前のブログで何度も取り上げている、高力価・高用量のコリンエステラーゼ阻害薬 (リバスチグミン18mgやドネぺジル5~10mg)と併用していれば、相互作用増強で心臓不整脈のリスクが高まるでしょうし、レボドパ・ドパミンアゴニストなどパーキンソン治療薬が高用量で使用されていれば、低血圧による失神など自律神経不全の悪化のリスクが高まるであろうと推定されます。
パーキンソン病患者の高齢者で当たり前のようにどこでも使われている薬だからこそ、要注意なのだと思います。


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by shinyokohama-fc | 2017-06-05 19:07 | 治療

パーキンソン病治療薬の副作用の治療薬?ドンペリドン(ナウゼリン)

ドンペリドン(商品名:ナウゼリン)は長年制吐剤として、「悪心・嘔吐」に対して一般臨床医にとても頻用されてきた薬です。私自身も若い頃は、この薬の事をよく知りもせずに「先輩医が使っているから」という理由だけで処方していました。恥ずかしながら、この薬が「向精神薬」だという重大な事実を認識せずに使用していました。
気が付くきっかけは、ジェネリック推奨になった10年前でした。「ドンペリドン」という名前は「リスぺリドン」にそっくりだという事に遅まきながら気が付きました。リスぺリドン(商品名:リスパダール)はご存知のように、非常に強力な力価の「向精神薬・抗精神病薬」です。数年前に施設入所中の患者を診ていたときに、ひどい精神症状で介護困難であった高齢者症例に対して、当時紹介した精神科医からリスぺリドンが1~3mgで処方されてから、急激に動作歩行が悪化して、全身がガチガチに硬直してしまった症例が何名かいたのを覚えています。このときこの薬がいかに強力すぎる薬かを実感しました。仕方なく使うとしても頓服で使用すべきでしたが、ずっと連日服用していたのも問題だったと思います。それ以後は65歳以上の高齢者には自ら処方することはなくなりました。元々加齢に伴ってドパミン減少している高齢者が連日服用してしまうと、悲惨な転帰を招いてしまうということです。
神経遮断系の抗精神病薬に共通した、深刻な副作用として「心臓のリズム異常」が知られています。以前のブログにも何度か書いていたと思いますが、心電図のQT間隔が延長して、致死的な徐脈性不整脈、心室性不整脈を引き起こすということです。近年のことですが、2005年以後、カナダとオランダの疫学研究で、ドンペリドン服用者では、心臓の突然死が1.6~3.7倍も起こりやすいことが示されました。欧州医薬品庁(EMA)が2014年にドンペリドンを使用する際は「できるだけ投与量を少なく、使用期間を短くして使うように」というコメントがありました。フランスのプレスクリール誌は、ドンペリドンに関連したと思われる突然死が1年で100人前後存在すると推定されたため、ドンぺリドンを市場から撤去すべきだと提言したほどです。代替薬としては、プロトンポンプインヒビター(PPI)かメトクロプラミド(プリンペランなど)が推奨されています。以前は主に小児において脱水時に注射剤、坐剤の使用によるQT延長による突然死が、1982~1985年の3年間で17例報告され、7例は死亡しています。注射剤は販売中止になりました。高齢者、特に女性、パーキンソン病においてはフレイルで衰弱している患者さんが多く、常時脱水リスクがあり、その上に神経系の薬剤がいくつも多剤併用されている状況ですので、たとえ内服薬でもQT延長による突然死のリスクが高くなるのは間違いないでしょう。
明らかにリスクの高い薬剤の長期連用によって、原因不明の突然死、あるいは救急搬送されている事例は数えきれないほど存在すると推定されますが、「高齢だから仕方がなかったね」という事で闇に葬られているのではないか。
最近、パーキンソン病に長期罹患している高齢者75~80歳の患者さんの薬手帳をみると、判で押したように、ドンペリドンが処方されています。この1年だけでも10名程度はいたでしょうか?なぜこの薬を服用する必要があるのか?私には理解できなかったので、当然のごとくほぼ全例で減量~中止しましたが、特に中止して問題は起こっていないようです。神経学会作成の「パーキンソン病治療ガイドライン」によると、「ドンペリドンは脳内移行が極めて低いために、パーキンソニズムの発現・増悪頻度は極めて低いので、制吐剤として推奨される」と記載されています。元々、パーキンソン病という病気は、運動症状が発症する何年も前から、延髄へのシヌクレイン(病気の原因と推定されているタンパク質)蓄積による迷走神経背側核の障害があり、胃腸(消化管)の動きが悪くなる傾向があります。パーキンソン病治療薬としてよく使われる、レボドパやドパミン・アゴニストにも副作用として消化器症状があるため、いわゆる患者さんが薬を飲むのを嫌がらないため、副作用出現防止目的で処方される、典型的な薬剤カスケードの処方薬です。ご存知のように薬剤カスケードがポリファーマシーの入り口になります。初期の治療薬の導入時、2~4週間の期間限定であれば納得できますが、ありえないことに、このドンペリドンを何年も長期にわたって飲まされているのです。私はこのドンペリドンを長期間飲ませれている患者を診たら、まずは心電図の検査をします。それはコリンエステラーゼ阻害薬の場合と同様です。心電図のQT時間が0.47以上で黄信号、0.48以上で赤信号のレベルです。赤信号だと突然死につながる致死性不整脈のハイリスクレベルになります。
75歳以上の高齢者に対しては、安易に処方できる薬ではないことがわかっていただけるのではないでしょうか?また漫然とこの薬を継続されている場合は注意が必要です。どうしても継続しなければならない場合は、心臓不整脈による突然死のリスクに関して患者さん側に十分にインフォームドコンセント(説明)する必要があると思われます。
にもかかわらず、4~5年も無意味にこの危険な薬を継続する意味はいったいどこにあるのでしょうか?パーキンソン病を長年患っている高齢者はただでさえ、自律神経不全に至っているため、心臓突然死のリスクが高いです。それはMIBG心筋シンチグラムという検査ではっきりと証明されています。
余談ですが、コリンエステラーゼ阻害薬にもこの「QT延長症候群」という危険な副作用はよくみられます。原因薬剤を中止して2週間してから心電図を撮り直すと、QT時間は正常域に戻っています。
コリンエステラーゼ阻害薬 (ドネぺジル、ガランタミン、リバスチグミン)とドンペリドンあるいはリスぺリドンを心臓の弱っている高齢者に併用したらどうなるか? 低く見積もっても、1.6倍×1.6倍で2.56倍!!私自身はとてもそんな恐ろしい処方はできないと考えています。コリンエステラーゼ阻害薬による消化器症状(嘔気など)は実際言われているよりもはるかに少ないと思いますので、わざわざドンペリドンを併用する意味はないと思います。心臓突然死の安全性を考慮すれば、百歩譲ってPPIかメトクロプラミドの頓服用処方でしょうか?消炎鎮痛剤(ロキソプロフェンなど)に胃薬を併用するくらい意味のない処方だと思います。私は自験例においてドネぺジル、ガランタミンで消化器症状が出現した症例を検証してみましたが、他の医者による併用薬の影響、肝機能障害、腎機能障害でした。ただしガランタミンの場合は、むしろ緩徐な消化器症状によって、食欲低下~体重減少のほうが要注意のようです。そういう副作用を予防するために、心臓リスクを冒してドンペリドンをずっと併用してまでも、ガランタミンやドネぺジルを処方する意義がどれほどあるのかと考えるとはなはだ疑問だと思います。
ドパミン・アゴニストにも言えることですが、病気そのものの進行を止める効果があるわけでもない薬を、危険な薬剤カスケードをしてまでも無理に服用する必要があるのでしょうか?よくよく考え直したほうがいいでしょう。



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by shinyokohama-fc | 2017-06-02 12:13 | 治療

パーキンソン病治療薬の副作用(5)ドパミン・アゴニスト(後編)

ドパミン・アゴニストで最も多いのは、眠気・睡眠発作ではないかと思います。もともとパーキンソン病の方というのは脳幹網様体の障害に伴う睡眠覚醒リズムの異常があり、日中は眠く、夜間は眠れないという傾向があります。薬剤過敏性体質の方だと、レボドパでも眠気が誘発されるようですが、ドパミン・アゴニストは単独で開始量のごく少量でも強い眠気のため、継続が困難になりやすいようです。徐放剤に変更されてからはより眠気が起こりやすくなった印象がありますので、まずは最初に処方開始する場合は、速放剤で少量ずつゆっくり漸増したほうがいいのかもしれません。というのはある程度の期間服用したら、眠気がなくなるケースが少なくないからです。中でも「突発性睡眠(睡眠発作)」は危険で、もともと眠気を自覚したいないまま、突然眠り込むため、自動車運転や機械操作などで事故を起こす可能性があります。
また高齢者の場合は、心不全、悪性腫瘍など様々な事情で下肢のリンパ液の循環が悪くなっており、レボドパとドパミンアゴニストの併用で、下肢、特に膝から下の下腿がむくみ(浮腫)やすいようです。
ドパミン受容体は胃腸に存在しますので、ドパミン・アゴニストが結合することによって、嘔気(嘔吐)、食欲不振、などがおこりますが、この副作用は従来使用されていた「麦角系」よりも、現在使用されている「非麦角系」のほうが少ないようです。
起立性低血圧による、立ちくらみ、ふらつきもドパミン・アゴニストでよくみられます。レボドパと併用、薬の増量によって血圧変動が大きくなります。まずは寝ている状態で血圧を測定し、立ち上がってからの状態で血圧を3~4回測定します。通常は立ち上がった状態のほうが血圧が高くなりますが、起立性低血圧の場合は、3~5分程度血圧が15~20mmHg下がった状態で経過します。
このようにドパミン・アゴニストの副作用は多くみられ、非常に多岐にわたっているので、この薬を処方する前にはこれらの副作用に関して十分なインフォームドコンセント(IC)が必要であろうと言われています。しかし、実際はこれらの副作用に関して、患者さん側に十分に説明されていないことの方が多いようです。


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by shinyokohama-fc | 2017-05-29 15:52 | 治療

パーキンソン病治療薬の副作用(4)ドパミン・アゴニスト(中編)

私の経験では、ドパミン・アゴニストの副作用というのは多岐にわたりますが、どういう患者が副作用が出やすいのか?というのは予見が難しいのが現実だと思います。一般的な傾向としては、以下のような事例に副作用が出やすいのではないかと思います。
1) 高齢(70歳以上)での発症
2) 注意障害、遂行機能障害、記憶障害などを伴っている (一般的には「認知症」という)
3) 他の神経系作用薬の併用が多い (コリンエステラーゼ阻害薬、ベンゾジアゼピン系)
4) ドーパミン・アゴニストまたはレボドパの使用量が多い
5) 姿勢異常・姿勢不安定がすでにある
6) コリンエステラーゼ阻害薬か抗精神病薬を併用している
先のブログでも書いたように、当初ドパミン・アゴニストは当初は「麦角系」でしたが、この20年で時代とともに「非麦角系」が主流になり、1日3回の「速方剤」から1日1回の「徐放剤」に代わっていきました。皮肉なことにこの変遷が、ドパミン・アゴニストの副作用を増やしたのではないかと推定されます。20年前に「麦角系」を使用していた時期は、タリペキソールの嗜眠、ぺルゴリドの消化器症状(嘔気など)くらいではなかったかと思います。
最近、特に問題になっているのは、「姿勢異常」です。これは海外ではあまりに話題になっておらず、近年日本の臨床現場で、パーキンソン病にドパミン・アゴニストを使用している専門医の間で話題にされ始めました。パーキンソン病で日本で最も著名な先生が書かれた近著にも、「ドパミン・アゴニストによる姿勢異常」について明記されています。
新しい患者さんとして診る患者で、すでにドパミン・アゴニストが入っている方々にも、姿勢異常が数多く見られます。ドパミン・アゴニストを継続しているかぎり悪化していく傾向がみられるので、やはり減量・中止にするしか対応策がないと思われます。先のブログで述べたように、コリンエステラーゼ阻害薬でも同じような姿勢異常が数多くみられますので、併用するとかなりの確率で姿勢異常が現れるように感じます。
姿勢異常というのは主に以下の3タイプがありますが、多くは混合しています。
1) 体幹の側方傾斜(左右いずれかに傾く15度以上)、ピサ症候群 (ピサの斜塔になぞらえてこう呼ばれている)
2) 首下がり・首垂れ
3) 腰折れ・腰曲がり・体幹の高度前屈姿勢(45度以上)、カンプトコルミア
いずれも、動作や歩行速度はまったく落ちていない (パーキンソン病の必須症状である、「動作緩慢」は薬物治療が奏功して上手くいっている)のに、姿勢だけが外来で診るたびに悪くなっていく症例があります。
首下がりや腰曲がり姿勢が高度になっておこる二次的な問題としては、胃酸の逆流(逆流性食道炎)や腸管麻痺(イレウス)、嘔吐、誤嚥などのリスクが高くなることです。また起立・歩行時の転倒リスクが高まるために、我々臨床医としては、とても放置できない状況です。高齢(70~80歳)・認知症・多剤併用症例では特に要注意です。
しかし、ドパミン・アゴニストを減量・中止にすると、動きが悪くなることを予め覚悟しなければならず、一時期は動作障害を我慢していただいて、別の薬剤に切り替えるしかないと思います。このようなケースにおいて、どういう薬剤に切り替えればよいのかというのは、ガイドラインにも示されておらず、当然のごとくエビデンスどころか海外では話題にもされていないというのが現実です。治療を担当する医者の価値観や裁量に左右されざるを得ないのが現実です。その治療を担当している医者にとっても、それぞれの患者の脳内で神経伝達物質と受容体がどういう状態になっているのかがまったく見えていないですし、また1人1人の症例は同じ病気でも個別差が非常に大きくて違うので手探り状態でやっているというのが現実ではないかと思います。
ドパミン・アゴニストで姿勢異常が起こる理由は、現時点でまったく解明されていませんが、多くの症例で起こっているのは現実です。なるべく早期に気が付いて減量~中止して、他の薬剤に変更したほうがよいと言われますが、動作が悪化するので、実際に行うのはなかなか面倒です。
ある程度長期に服用しているケースでは骨変形が起こるため、修正が難しいようです。
以下は私の自験例です。私が診始めた時点ですでに前医でドーパミン・アゴニストが処方されていた症例です。
症例1)65歳女性。重度認知症を伴う症例
3~4年前に前医で、ビ・シフロール、ドネぺジルが処方されて、幻覚や精神錯乱状態となり、現在は中止されています。ご家族の希望で1年前から通院されています。幻覚や精神状態は安定していますが、特に立位・歩行時にひどい首下がりと腰曲がりが見られます。
現在の処方は、レボドパ/カルビドパ/エンタカポン配合剤(100mg)×3、 リバスチグミン4.5mg/日、リバスチグミンも姿勢異常を悪化させる傾向があるので、中止・変更を検討中です。
症例 2) 74歳男性。認知症なし
前医から紹介、すでに2年前から腰曲がりで前屈姿勢。前医処方は①レボドパ・カルビドパ(100mg)2錠、②ロピニロール速方剤(0.25mg)4錠・分2、③トリへキシフェニジル(2mg)1錠。
③は中止して、②を徐放剤へ変更、2mgから1か月ごとに2mgずつ増量して8mgで約1年間維持。動作は格段に速くなりましたが、前屈姿勢が悪化し、両下肢の浮腫もひどくなったので、一時ロチゴチンへの変更を試みたが、上手くいかず、結局①を300mgに増量して、ロピニロールは2mgずつ段階的に減量して最終的に中止としました。
主に神経内科医が行っている、パーキンソン病の薬物治療というのは、精神科のそれと同じで、実際には全く見えていない、患者の神経伝達物質のバランスや受容体の状態を推測しながら、神経に作用する薬をいくつか処方するという点で難しさがあります。


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by shinyokohama-fc | 2017-05-26 10:35 | 治療

パーキンソン病治療薬の副作用 (3) ドパミン・アゴニスト(前編)

今回は、私が神経内科医の仕事を初めてから20年以上にわたって新薬が続々と登場した、ドパミン・アゴニストについて書いていきたいと思います。
ドパミン受容体を刺激する薬で、ドパミン神経細胞などに、ドパミンを受け取ったと認識させて、ドパミンの伝達をリレーするのを補助する薬と言われています。
神経系の薬剤において、一般的にこの「受容体に直接作用する」という薬は非常に曲者です。それは深刻な副作用をきたす可能性があるからです。この薬ほど、使う対象(患者さん)と使い方(用量)を間違うと、毒物に化ける薬はないのではないかと思います。「すべての物質は毒である。(中略)ある物質が毒になるか薬になるかは用量による」という、ギリシャ時代の薬物学者・軍医、ディオスコリデスの書いた「薬物誌 (マテリア・メディカ)」に書かれている有名な一文に最も当てはまる典型的な薬、それがドパミン・アゴニストです。
最近、パーキンソン病のエキスパートと呼ばれる専門医による書籍を拝読したり、講演を聴講したりしましたが、この薬はとにかく精神系の副作用が多いということで意見が一致していました。5~10年前まではこの点はほとんど強調されていませんでしたが、実際の臨床現場でこの薬を使ってみると、誰もが副作用の多さに驚くのではないかと思います。一時期はアパシーや抑うつ状態を改善させるという、メリットばかりが強調されていた時期がありましたが、先発品の特許期間が続々と切れるにしたがって、近年は明らかに風向きが変化してきたのを感じます。
もともと、ドパミン・アゴニストは「麦角系」というエルゴタミンが入ったタイプの薬剤が使われていました。ブロモクリプチン、ペルゴリド、カベルゴリン、タリペキソールなどです。しかしこれらの薬を特に高用量で使用して、エルゴタミンの血管収縮作用が長期になると、心臓弁膜症、肺線維症、後腹膜線維症に至ることが海外で報告されました。またぺルゴリドについては、海外で発がん性が指摘されており、米国のFDAでは何年も前に発売禁止となり、製薬会社も販売権を放棄したほどです。そのような事情があって、エルゴタミンを含んでいない、「非麦角系」というタイプのドパミン・アゴニストが開発されました。それが、プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチンです。しかし実際に使ってみると「麦角系」以上に副作用の出現頻度が多いようです。開始時から副作用が現れやすいため、少ない用量から少しずつ増やすことになっていますが、開始量でも精神系の副作用が現れやすいようです。実際に最も多い副作用は眠気で、高齢者になると幻覚、せん妄に至るケースが多いようです。初めてこの薬を使う患者さんでも、開始量ですぐにこの薬の使用を断念せざるをえない症例は半数以上になると思います。私が診る以前から、すでにプラミペキソール、ロピニロールが使われているケースでも、特に70歳以上の高齢者では、ひどいせん妄になっていて、まるで「レビー小体型認知症」のようになっています。多くは「レビー化だ!」と診断されて、ドネぺジルが追加されていますが、まったく効果がないばかりか、むしろせん妄が悪化していることが大半です。以前のブログでも触れていますが、これが専門医による「レビー診断病」です。レビー診断病の多くの症例では、ドパミン・アゴニスト以外にも、ゾニサミド、セレギリンが併用されていて、深刻なせん妄に陥っている悲惨な症例も数多く診てきましたが、今回はレボドパにドパミン・アゴニストの併用で幻覚が出ていた症例について紹介します。
81歳女性、数年前に脳卒中の既往があるが、明らかな片麻痺は残っていません。動作歩行困難が年々悪化してきたので、前医処方でレボドパ・カルビドパ100mg×4回、プラミペキソール徐放剤0.375mg×3錠/1回、ドロキシドパ100mg×3。10年ほど経過した姿勢異常型のパーキンソン病の方ですが、最近幻覚がひどくなり、それに伴う妄想やパニックを起こすようになったとの事で、2か月前に小生のクリニックを受診されました。81歳というかなりの高齢でもあり、幻覚の悪化の主たる原因はプラミペキソール徐放剤と推定されたので0.375mg×3⇒2⇒1と漸減しました。0.375mg/日で幻覚は完全になくなりましたが、動作歩行が悪化したため、再び0.75mg/日に戻すと幻覚が再発。苦悩した上で、徐放剤を速放剤に変更し、0.125mg錠×2錠を1日3回に変更しました。プラミペキソールの用量は同じでしたが、幻覚は大幅に減少して、動作歩行レベルも維持されていました。あれだけひどかった幻覚は減少するにつれて顔つきもしっかりして受け答えができるようになったそうです。この症例はわかりやすくズバリと例えれば「ドパミン・アゴニストの過剰投与でレビー化していた、薬剤性レビー?の症例」と言えます。
幻覚と認知の変動 (その多くは薬剤性せん妄)が確認されるだけで、どんな症例でもすぐに「レビーではないか?」と安易な臨床診断名が連呼されている現状、臨床診断の質の低下もかなり深刻です。レビー小体が脳にたまっていなくても、幻覚や認知の変動が起こることは日常茶飯事にありますし、レビー小体がたまっているかどうかを検査で確定する手段も存在しないのに、そういう病名が安易につけられるのもおかしい。学会の作成した、パーキンソン病治療薬ガイドラインには、幻覚が出現したら、順次パーキンソン治療薬を減薬するように書いてあります。しかしここに書いてあるとおりに減薬する専門医は少ないようです。ほとんどの専門医は幻覚=レビー化、ドネぺジルを追加するという選択をするようです。負の薬剤カスケードの典型です。
ドパミン・アゴニストは、非運動症状である、アパシー(意欲減退)、アンへドニア(心地よい気持ちの減退)を改善する作用があると言われていますが、その反面、以下の精神系の副作用が問題になります。
1) 眠気・睡眠発作
ロピニロールに多いと言われていますが、他の2種類でもよく現れます。日中にずっと強い眠気がおこりますが、高齢者ではそれが高じて、意識もうろう、せん妄となり、昼夜逆転、睡眠覚醒リズムに異常をきたして、夜間にレム睡眠行動異常が悪化して不穏になるというパターンも目立つようです。
2) 幻覚・妄想・精神錯乱
プラミペキソールに多いと言われていますが、他の2種類でも現れます。本人に強い恐怖感とストレスを与え、時に家族に迷惑をかける場合は、ドパミン・アゴニストを含めて原因薬剤を順次減量していく事になっています。
特に注意すべき患者さんは、パーキンソン病を発症してから10年以上、70歳以上での発症、軽度認知障害がある、薬剤過敏体質、他に脳卒中の既往があるなどです。
3)ドパミン調節異常症
レボドパの精神刺激作用をさらに増強してしまうようです。レボドパを必要以上に求めるようになったり、病的賭博、ギャンブル、買い物・食欲亢進など、脱抑制行動が顕著に現れる場合があるようです。
レボドパの服薬量が多い上に、ドパミンアゴニスト服薬量も多い場合に起こりやすいようです。
ドパミン・アゴニストは今回取り上げた、精神系の副作用以外にも多くの副作用があります。近年はドパミン・アゴニストを処方する前にこれらの副作用の事を十分にインフォームドコンセント(IC)してから処方するようにと言われていますが、実際は副作用の情報提供はまったくと言っていいほど、患者側に与えられていないようです。これが医療側への不信感を抱かせる大きな理由ではないかと思います。
ドパミン・アゴニストにはまだまだ厄介な身体的副作用があります。後編でそれを解説したいと思います。


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by shinyokohama-fc | 2017-05-20 12:31 | 治療

パーキンソン病治療薬の副作用(2) セレギリン

今回はMAO-B阻害薬である、セレギリンについて、その不適切使用による薬害症例、適切使用による改善症例を紹介しながら、この薬の適正な使い方について考えてみたいと思います。
モノアミン酸化酵素(MAO) はドパミンを分解してしまう酵素で、この酵素の活性を低下させることによって、ドパミンの分解を抑えて、脳内のドパミン濃度を安定させることができると言われています。かつてはレボドパと一緒に服用することが使用条件であったため、単独での使用ができませんでしたが、単独でも臨床効果が確認されたため、現在はレボドパの処方なしでも、セレギリンが処方可能になりました。世界的にはラサ二ジンが使用されていて、日本でも1~2年後には認可される見通しのようです。長時間作用するため1日1回(朝)か2回の服用になっており、レボドパ効果の増強、すくみ現象に効果があるようです。
しかし、自律神経症状(起立性低血圧)の強いタイプ、高齢者、降圧剤(高血圧の治療薬)や睡眠導入剤を服用している症例には使わないほうがいいと思われます。以下にこの薬で歩行できず外出できなくなった症例を示します。
82歳男性、ヤール2度、発症3~4年
動作歩行が遅くなったということで、総合病院を受診されて、2年前から投薬処方が開始されました。
1) レボドパ・カルビドパ(100mg) 3錠 (朝・昼・夕)
2) セレギリン(2.5mg) 2錠 (朝・昼)
3)エスゾピクロン(1mg) 1錠 (眠前)
この処方が開始されてから、起床時の強いめまい感、ふらつきが強くなり、転倒することが増えてしまいました。そのため、以前はよく外を散歩していたのに、最近は転倒を恐れてまったく外出できなくなったという事でした。診察では、動作の緩慢さや四肢の巧緻運動障害はまったくみられず、口の不随意運動があり、臥位から立位での収縮期の血圧変動が30mmHg以上で確認されました(起立性低血圧)。
この状態をみて、すぐにドパミン作動薬の過剰投与(オーバー・メディケーション)と判断し、起立性低血圧がセレギリンで悪化していると推定しました。セレギリンの中止、レボドパを300mgから150mgへ減量としました。また起床時のふらつきを助長していると推定された睡眠導入剤を中止しました。
1か月後に再診されましたが、起床時~日中のふらつきはまったくなくなり、ジスキネジアも消失、積極的に外出できるようになりました。治療薬の減量によって、左上肢の寡動・ごく軽度の巧緻運動障害、動作緩慢が確認されましたが、ご本人はまったく気にしている様子はなくて、毎日6000歩以上歩いているという事でした。起立性の血圧変動は10mmHg前後にまで軽減したようです。
セレギリンをレボドパに追加することによって、「起立性の血圧変動、低血圧」は高齢者、自律神経不全、薬剤過敏、降圧剤・睡眠導入剤との併用などの条件によって、しばしば悪化してしまうようです。症例によっては幻覚やせん妄が出現してしまう場合も少なくないようで、特に高齢者では使用が難しい薬だという印象です。
一方で、適切に使用すれば非常に有用な症例もあります。以下にその症例を示します。
<50歳女性、ヤール2~3度、発症3~5年>
5年前から左右の身体が違うという感覚、2年前から歩行時のつまずき、違和感、左下肢のしびれ感、疼痛など、1年前から左上肢下肢のふるえが顕著になって、歩行時のすくみ足も目立ってきたという事でした。
診察では、筋固縮、動作緩慢は目立たないものの、指タップ・足タップ・回内回外運動において、左手足の巧緻運動障害が顕著でした。その一方で左右とも姿勢時振戦も確認されたため、鑑別のためDATシンチグラフィー検査を依頼、左右差のある(右に強い)線条体におけるDAT集積低下が確認されました(パーキンソン病とほぼ確定)。
薬物の対症療法として抗コリン剤(トリへキシフェニジル)1mgから開始したが、逆にふるえが悪化したため中止。アロチノロール20mgを開始したが、効果不十分。ドパミンアゴニスト(ロチゴチン2.25mg)を開始したが、すくみ足が悪化したため中止。レボドパを開始するには若すぎる、ドパミンアゴニストと抗コリン剤は少量でも奇異反応ということで、セレギリンを2.5mg2回(朝・昼)から開始しました。それ以外の併用薬剤は全くナシです。
効果は2日目から実感できたようで、すくみ足が軽減し、後方への突進現象も減少。身体の重さがとれて動きやすい感じがして、ふるえも軽減したようです。左足のジストニアのみ残るようですが、日常生活動作は総じて大幅に改善したようです。
この症例はおそらくレボドパでも有効であったと推定されますが、年齢を考慮すれば先が長いので、セレギリンを選択しました。セレギリン単独でも有効であるという事が実証された症例だと思います。
この他にも、60代前半で、ヤール2~3度、レボドパなしでドパミンアゴニストのみ服用で1~2年経過をみていた症例でも、最近セレギリン2.5mgのみ追加したら、身体の重さがとれて足が軽くなったという事でした。
数年前からセレギリン単独で有効という海外の論文を拝見していましたので、日本人でも50~60歳でレボドパ未使用症例に対しては非常に有用であるという確認ができました。
このように、年齢や症例によって有用になるか、有害になるか運命が大きく分かれるようです。現在のガイドラインは、私からみて、年齢別・病型別の薬物使用の指針は不十分であり、薬物選択は神経内科医の個別の裁量に任されているわけですが、セレギリン1つとりましても、不適切な使い方をされて不幸な転帰をとっている事例が少なくないようです。


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by shinyokohama-fc | 2017-04-08 14:20 | 治療

パーキンソン病治療薬の副作用 (1) ゾニサミド

今回からスタートする「パーキンソン病治療薬の副作用シリーズ」です。
私からみてパーキンソン病に使われる代表的な薬をいくつか順にあげていき、副作用について論じていきたいと思います。
まず第1回目としては、薬価が超高額にもかかわらず、なぜか神経内科のエキスパートの先生方が好んで処方されるゾ二サミドという薬があります。この2年、私のクリニックを受診された、高齢者のパーキンソン病、パーキンソン病コンプレックス(認知症、精神症状を伴う)の症例に対して前医(神経内科専門医・エキスパート)でこの薬が処方されたケースをもとに、何が問題かを探っていきたいと思います。
そもそもドパミン作動薬でもないこの薬が使われるようになったのは、てんかんと振戦(ふるえ)型パーキンソン病を併せ持つ症例において、てんかん発作予防目的で、ゾニサミドを処方したら、振戦まで軽減したというエピソードからだと言われています。ですから「パーキンソン病のふるえを軽減する薬」と認識していました。
しかし、実際に日本での保険適用は「レボドパ配合剤に他の治療薬を併用しても、十分に効果が得られなかった場合」という条件つきです。その他には、「パーキンソン病のウェアリングオフ現象の改善」とあります。教科書にも「ウェアリング・オフ現象を軽減できる効果がある」と書いてあります。この目的での使用量は50mg/日とされています。
しかし薬価が25mgで1115.9円/1錠という超高額な薬であるため、本来患者側にはとてもハードルの高い薬だと思われます。この薬だけでも1か月で33477円を費やし、3割負担で10043.1円、1割負担で3347.7円も支払うことになります。保険負担は1か月23433.9円であります。50mgだとこの2倍になります。ここまで高額であるからには、費用対効果が強く求められるというのが定石だと思います。しかし、実際の前医(専門医)の処方事例を見る限りは、すでにドパミン作動薬3種類のオーバードースによって病状が混迷してしまった症例に対して、申し訳のように「トッピング」で処方しているケースばかりのようでした。保険適用に忠実に従った使い方だと、このような使い方(4番手の治療薬)にならざるをえないわけです。
そもそも私はアンチ多剤併用主義者なので、特に神経系の薬剤に関しては、違う系統の作用機序の薬を併用してしまうとそれぞれの効果を殺してしまう、あるいはどのような方向に作用するかわからず、意図した効果が得られず、副作用のリスクが高まると考えています。
1か月前に、パーキンソン病のヤール1度の左手の振戦だけの60代半ばの認知機能低下もない、元気そうな男性に試しに、震えを軽減する目的でゾニサミド50mgを単独で処方してみました。するとその方は再診時にこう言いました。「ゾ二サミドを服用開始してから、集中力も気力もなくなったのがわかったので、4~5日で自己中止しました」との事でした。私はこれまでゾ二サミドという薬に関しては、若年の特発性てんかん患者のてんかん発作予防目的で使用していましたが、若年者に関しては200~300mg/日で処方していますが、このような副作用は訊いたことは一度もなかったので、正直驚きでした。抗てんかん薬(AED)としてはカルバマゼピンやフェニトインに比べると、数段副作用が少なくて安全な薬と認識していたからです。
60代のヤール1度の軽症で元気な静止時振戦だけの患者に対してすら、50mg/日だと副作用で自己中止を余儀なくされるわけですから、それよりはるかに高齢で80歳前後のヤール3~5度の中等症~重症で姿勢反射障害が高度で、動作歩行障害が高度の症例で、同じ50mg/日を服用させればどうなるか?素人でも容易に想像がつくと思います。
実際に私の外来にはそのような処方をされてしまって、大変な薬剤性認知症、薬剤性せん妄に至ってしまった症例が複数来られました。
症例1) 81歳男性 ヤール5度、発症後10年
前医処方) ゾ二サミド25mg、レボドパ/カルビドパ300mg、エンタカポン300mg
初診時) MMSE12点 ヤール5度、低活動性せん妄状態
処方変更)ゾ二サミド中止・エンタカポン中止、
再診1か月後)MMSE25点 ヤール2度、意識は朦朧状態
症例2) 77歳女性 ヤール4度、発症後5年
前医処方) ゾ二サミド50mg、レボドパ/カルビドパ500mg、ロピニロール4mg、ドロキシドパ300mg
初診時) HDSR 18点、夜間に幻覚、日中は嗜眠、めまいが常態化
処方変更)ゾ二サミド中止・ロピニロールをロチゴチン4.5mgへ変更、レボドパ400mgへ減量、ドロキシドパ続行
再診1か月後) HDSR28点、記憶は改善、夜間の幻覚消失、日中の覚醒度向上し、嗜眠なし 、めまいなし
症例3) 80歳女性 ヤール4度、発症後10年
前医処方)ゾ二サミド25mg、レボドパ/カルビドパ500mg、エンタカポン300mg
初診時) HDSR 7点、2~3か月単位の認知症の悪化に加えて低活動せん妄が悪化、幻覚が頻発
処方変更) ゾ二サミド中止、他の薬剤は続行(ウェアリングオフあり)
再診1か月後) HDSR 15点 、幻覚や嫉妬妄想はなくなった
エンタカポンはレボドパの補完的薬剤なので、これで認知症が悪化したり、せん妄や幻覚が誘発されるとは考えにくいため、上に挙げた、3症例を確認した限り、ゾ二サミドが悪い方向に作用しているのは明白であろうと思われます
先に挙げた60代の症例のエピソードを訊いて、それは確信に変わりました。
高齢者にこの薬を使うのは非常に難しい。というのが私の結論です。特に75歳以上で5~10年の長期経過の症例には、あまりにもリスクが高すぎて処方が難しいという事です。レボドパ配合剤など複数のドパミン作動薬と併用して使用するという状況が、副作用をさらに助長しているのではないかと思います。
たぶんこの薬が使える症例というのはかなり限定されてくるのではないでしょうか?
45~60歳の認知症が全くない、発症5年前後のパーキンソン病でウェアリングオフ現象が出現しているか?震えが強い症例かのいずれかでしょう。効果が出るまでは平均3か月くらいだそうですが、そこまで耐えれるかでしょうね。
ちなみに私はこの薬をパーキンソン病に対して自分から処方して継続している症例は1例もいません。
軽症の患者はご本人がおかしいと気がついて自己中止してくれますが、中等症以上の症例、症例3のようにすでに認知症を伴っている重症例では、家族がよほど注視していないと気がつかれていないのではないでしょうか?
驚くべきことに、症例1ではドネぺジル5mg、症例2ではリバスチグミン9mg、症例3ではメマンチン20mgが処方されていましたが、冗談ではなくて何の役にも立っていませんでした。当たり前ですが、3症例ともすべて抗認知症薬は中止しました。こういう事例に対していかに抗認知症薬が役に立たないか。結果がすべてを物語っています。
神経内科のエキスパートを自称する専門医の先生方がなぜ抗認知症薬を処方したがるのか?私には理解しがたい事実です。症例を見る限りでは、パーキンソン病やパーキンソンコンプレックスの症例に対してドネぺジル、メマンチンに関しては実際メリットはほとんどなく、デメリットのほうがはるかに大きいからです。
パーキンソン病患者は、治療薬を多剤併用されることによって、薬剤性認知症にされてしまうケースがあまりにも多すぎるようです。薬剤性認知症は原因薬剤を中止しないかぎり治りません。いくらコリンエステラーゼ阻害薬とかメマンチンを入れても効果はないのです。不必要な薬剤が増えて医療費が余計にかかるだけで、患者さんには何のメリットもないという事を知ってほしいと思います。
次回はMAOB阻害剤の不適切使用について、実例を交えて語りたいと思います。


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by shinyokohama-fc | 2017-04-01 15:13 | 治療
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