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前頭葉の身体化症状について

認知症やパーキンソン関連疾患を診察する上で前頭葉の臨床評価は欠かせないものです。成書には以下のように記載されています。
1)前頭葉機能低下自体による症状
a)病識の欠如
b)自発性の低下
2)後方連合野への抑制障害による症状
被影響性の亢進・環境依存(模倣行為、反響言語、強迫的音読など)
3)辺縁系の抑制障害による症状
脱抑制・わが道を行く行動(考え不精、立ち去り行動、悪気はない)
4)大脳基底核への抑制障害による症状
常同行動(周遊、食行動、同語反復、反復書字、時刻表的生活)

初期の前頭葉系の変性疾患では四肢身体症状は目立たない事が多いですが、
初期から以下のような症状がみられるケースも少なくないです。
強制把握(foced grasping)
前頭葉特に内側に病変のある患者では、手に触れたものを自動的に握ってしまって離そうとしない現象がよくみられる。ただし把握したものを自分の意思で離す事ができる不完全な強制把握もあり局在意義は乏しい。
本態性把握反応(instinctive grasp reflex)
把握行動とも呼ばれ、行動異常の一種でしばしば強制把握と共存している。
手背部の刺激でも手指が屈曲が誘発され、刺激が移動すると手で追いかけて把握しようとする(模索反応)や眼前の物に掴みかかる(磁石反応)などもみられ、前頭葉内側に病変がある患者でみられる。
前頭葉性歩行障害(Frontal gait disorder)
前頭葉とその連結(基底核、小脳、脳幹)に関連した歩行障害。
平衡障害、運動減少・動作緩慢、歩行開始困難がみられ、歩隔の拡大(wide-based gait)、すくみ足、すり足、歩行開始困難、小刻み、大げさな腕振り、歩行速度の低下、体幹の側方傾斜、姿勢反射障害(立位姿勢保持困難、易転倒性)などがあり、後方によろめくように転倒する傾向(toppling-falls,crescendo-retropulsion)と呼ばれる。
病気としては多発性脳梗塞(Binswanger-type)、前大脳動脈梗塞、正常圧水頭症(NPH)、前頭葉腫瘍、多発性硬化症(MS)、大脳皮質基底核変性症(CBD)、進行性核上性麻痺(PSP)、硬膜下血腫、前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血、脳炎・脳膿瘍
上肢機能や顔面の表情は保たれている事が多い。
平衡障害は前頭葉から脳幹網様体・小脳への投射障害
運動減少は前頭葉から視床を経由した基底核への投射障害
運動開始困難は前頭葉から脳幹の歩行中枢への投射障害
とされています。
この2か月の経験ではNPH,PSP,MSAの他に前大脳動脈梗塞というのもありました。MSAの場合は小脳性運動失調に前頭葉性運動失調も加わるのできわめて歩行不可までの進行が速く運動機能予後は不良です。MSAは進行すると画像的には前頭葉も委縮変化と側脳室周辺の白質変化がみられます。
パーキンソン病との相違点は顔の表情がある(仮面様顔貌ではない)点ですが
ほぼパーキンソン病と類似した動作歩行障害であるようで、しばしば誤解されます。そのため私はFrontal Parikisonism と呼んでいます。
前頭葉性疾患、例えばFTDの進行期やCJDなどでは抵抗症(gegenhalten)という特異な筋トーヌスの亢進状態がみられます。初期は変動性ですが、進行して終末期に至ると除皮質肢位など高度の関節拘縮状態に至ります。
※抵抗症(paratony/gegenhalten);検者が何気なく四肢を動かすと抵抗はないが、力を抜くように指示するとかえって抵抗が強くなる。両側性の前頭葉障害で特に顕著。
前頭葉性運動失調(Frontal lobe ataxia)は上記平衡失調の事とほぼ同義ですが立ち上がろうとする際に、上半身を自身の足の上までもっていく事ができずに立ち上がれない。立位で立ち直り反射なしに後方へ倒れる傾向がある。
前頭葉性歩行障害と前頭葉性運動失調が初期からみられる代表的な病気はNPH、PSP、MSAですが、多くはパーキンソン病(PD)と誤診されています。
違いはパーキンソン治療薬の反応性の悪さ、レボドパに対するオフ現象が全くみられない事です。これらの治療薬は続行する意味は乏しいです。
しかし実際は病院の専門外来は患者集中による多忙状態のため、前頭葉性歩行障害や運動失調を的確に正しく評価している事が少ないようで、高名な専門医の外来ですら例外ではないようです。
今回は菫ホームクリニックの小田行一郎先生のリクエストに応じて前頭葉の身体化症状の解説をさせていただきました。
※参考「老年期認知症研究会誌(2010年)」「保健医療技術学部論集創刊号(2007年)」



新横浜フォレストクリニック
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by shinyokohama-fc | 2014-08-04 19:08 | 医療
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