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前頭葉性行動・空間症候群(FBS)の症例

先日、76歳の女性で、脱抑制症状の顕著な方が、初診にて受診されました。
3年前から、家族からみて行動異常が顕著になり、文句ばかり言ったり、発作的に激高したり、感情失禁したりと、性格変化がみられたようです。裸足で何kmも歩いたりしたそうです。2か月前に怪我で入院したそうですが、家族や他人に対して悪態をつく態度を繰り返したようです。発作的に激高したと思ったら、30分後には平穏になったりという状態だそうです。トイレに正確に行けない、便器に正確に座れない、ベッドに正確に寝れないなどの症状がみられました。NPIスコアでは 20/30 32/50と最重度レベルでした。
この方は診察室に入り普通にイスに座り、当初は診察に協力的でした。
まずは住所を書いてもらったのですが、字を書くスピードはやや遅く、字が小さい(小字傾向)。図形模写は変形が強く、五角形を四角形に書いていましたので、何らかの構成失行が疑われました。しかし、時計描画テストは数字は小さいものの位置はほぼ正確で、針描画も正確でした。問診してみると、同じことを繰り返し話す傾向がみられ、話の終わりに反響言語も顕著にみられました。
ベッドに臥位になるように指示すると、頭を右方向に回して枕の位置を何度も確認しましたが、仰臥位では寝ることができず、右側臥位で寝られました。トイレで便器に座るように指示するとほぼ90度横向きで座られました。
歩行の診察では、歩行速度は遅く、歩行失行のためか歩行は拙劣でした。上肢の失行はみられず、明らかな筋強剛・筋固縮もみられませんでした。
HDSRを実施して、16/30点数字関係の減点が目立ちましたが、記憶力は比較的保持されていました。
20分ほど診察を続けていると、突然、集中力が限界に達したのかイライラし始めて、熱い熱いと騒ぎ始めて衣服を全部脱ぎ始めました。その後はイスから立ち上がって歩き回ったと思ったら、ベッドに右側臥位で寝たりとじっとしていられなくなり、「早く帰るぞ」と叫んだりしました。
薬の必要性を説明をすると頑強に拒否しました。入院中も拒薬していたそうです。
まとめると、病識の欠如、行動異常、脱抑制、常同行動、錐体外路症状(パーキンソニズム)、視空間障害ということになります。これに該当する可能性のある疾患となると、大脳皮質基底核変性症(CBD)になると思いますが、CBDの診断基準に見合う、運動障害、非対称性、筋強剛、ジストニアはほとんどみられません。しかしCBDのケンブリッジ基準ではメイヨー基準にはみられない「認知障害」という項目があり、改訂版ケンブリッジ基準では1)発語・言語の障害 2)前頭葉性の遂行機能障害 3)視空間障害 となっています。
おそらくこの症例ではほぼこの3つを満たしていると判断します。ただし脱抑制症状(前頭葉~大脳辺縁系への抑制障害)があまりにも顕著であるため、画像検査や服薬、施設入所などは現状では不可能であると推定されます。
この症例の場合は、顕著な脱抑制症状に目を奪われがちで、安易な操作的診断をしてしまうと「前頭側頭変性症の行動障害型」だということになってしまいがちです。この症例をみたほとんどの医者は、リスクの説明もせずに、いわゆる抗精神病薬を処方したがるでしょう。しかし私の個人的な経験ではCBD(CBS)の場合は、薬剤過敏性が強い傾向があるので、クエチアピン、ハロペリドール、クロルプロマジンなどを少量で開始すると、すぐに体幹が左右どちらかへ大きく傾斜したり、足がもつれて歩けなくなったりします。この方は軽度ではあるが、CBS特有ではない錐体外路症状(パーキンソニズム)がみられますので、最初から使えません。そもそも抗精神病薬を、神経変性疾患に使用すること自体が、各種学会で問題にされています。しかもこの方は記憶力・判断力は保持されているが、病識が全くないため、すべての薬を拒否しています。記憶力・判断力が維持された患者の意志に反して、重篤な副作用を招きかねない劇薬を、患者側の同意を得ることなく処方することなど倫理的に許されるはずもないと考えます。
実際の臨床現場ではこのような、脱抑制症状の強い、前頭葉行動・空間症候群(FBS)に該当する症例は少なくないようです。このような症例にどう対処したらよいのか? 学会や研究会で議論される必要があります。
パーキンソニズムにドパミン作動薬、脱抑制症状に抗精神病薬、という短絡的でステレオタイプ的な薬の処方だけで解決できない、今回のような症例、神経難病の症例が私の外来にはたくさんいます。非常に悩ましい問題です。


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by shinyokohama-fc | 2017-02-28 10:40

認知症治療のベネフィットとリスク

先日のブログでも少し紹介しましたが、Drugs&Agingオンライン版2015年5月5日号の掲載報告です。
研究グループは、認知症に対する薬理学的治療の基礎をレビューし、認知症治療のベネフィットとリスクについてまとめた。2014年11月における、認知症および軽度認知障害(MCI)の治療に関する英語で記載された試験および観察研究について、MEDLINEを用いて系統的に文献検索を行った。その他の参考文献は関連する出版物のビブリオグラフィーの検索により特定した。可能な限り、メタ解析あるいはシステマティックレビューによる併合データを入手した。レビューの対象は認知症またはMCIを対象とした無作為化試験または観察研究で、治療に伴う有効性アウトカムまたは有害アウトカムを評価している試験とした。FDAの承認を受けていない治療について評価している
試験、認知症およびMCI以外の障害に対する治療を評価している試験は除外した。主な結果は以下のとおり。
・文献検索によろ540件の試験がレビュー対象の候補となり、そのうち2577件がシステマティックレビューに組み込まれた。
・試験の併合データにより、軽度から中等度のアルツハイマー型認知症(ATD)とレビー小体型認知症(DLB)において、コリンエステラーゼ阻害薬(ChEI)は認知・機能および全般的ベネフィットをやや改善することが示された。ただし、これらの効果における臨床的意義は明らかではない。
・血管性認知症(VD)に対する、有意なベネフィットは認められていないことが判明した。
・ChEIは治療開始1年後に有効性のベネフィットが最小となり、経過に伴い減弱すると思われた。
・進行例あるいは85歳以上の患者にベネフィットを示したエビデンスはなかった。
・有害事象は、ChEIの使用により用量依存的に有意に増加した。コリン作動性刺激に関連して消化器系・神経系および心臓血管系の副作用に対するリスクは2~5倍となり、重大な副作用として体重減少、衰弱、失神などが認められた。
・85歳を超えた患者の有害事象リスクは若年患者の2倍であった。
・メマンチン単剤療法は、中等度から重度のATDおよびVDの認知機能に何らかのベネフィットをもたらす可能性があった。しかしそのベネフィットは小さく、数か月の経過において減弱する可能性があった。
・メマンチンは、MCIあるいはDLBにおいて、またChEIへの追加治療として有意なベネフィットは示されなかった
・少なくとも管理下にある試験という状況において、メマンチンの副作用プロファイルは比較的良好であった。
結果を踏まえ、著者らは「ChEIは軽度から中等度の認知症に対して短期的にわずかな認知機能の改善をもたらすが、これは臨床的に意味のある効果とはいえない。重症例、長期治療患者、高齢者においては、わずかなベネフィットしか認められない。体重減少、衰弱、失神などのコリン作動性の副作用は臨床的に重要であり、とくに虚弱な高齢患者において弊害をもたらし、治療によるリスクがベネフィットを上回る結果となっている。メマンチン単独療法の中等度~重度認知症に対するベネフィットは最低限であった。有害事象も同程度に小さいと考えられた。

以上の記事に対するコメント
私が「認知症」として日常的に診療する機会がもっとも多いのは80歳以上の方々で、特に平均年齢が約87歳の女性の比率が非常に高いです。85歳以上の方には行動心理症状に対してのメマンチン単独処方が基本だと考えています。その多くは最大用量には耐えられないので減量して維持することになります。実際に併用していたChEIを家族の判断で中止し、メマンチン単独にしたら行動心理症状が安定したというケースが数例ありました。この記事に書いてある事は実地で臨床をしていれば普通に感じられます。80歳以上でChEIを処方された多くの方が様々な副作用で脱落します。早期に自覚症状が出る方はわかりやすくてまだ幸運ですが、遅発性に深刻な副作用が出るケースが非常に多いです。中には心電図を録ってみて異常が確認されて冷や汗をかくケースも少なくないです。しかし実際は高用量で強いタイプのChEIが処方が、85~95歳の方々に他の医療機関で処方されていて驚かされます。この記事に書かれている安全性の面から考えるときわめて違和感を感じます。現実的にはChEIを処方するのは行動心理症状への対症療法が主目的だと考えています。それがなければ副作用のリスクを冒してまで処方する事は考えません。それはこの記事に書いてあるように有意なベネフィットが感じられないからです。薬のベネフィットを感じるかどうかは、たった数分しか患者を観察できない医者ではなく、同居家族や介護者が判断すべきです。ChEIやメマンチンを内服する意味を実感できないと感じれば、それは彼らの意志で中止するという選択肢があってもいいと私は思います。80歳以上で発症した認知症は50~70歳で発症したそれに比べて進行がきわめて遅いという印象です。やはり周辺のケア対応や環境調整が第一のように思います。家族が認知症の方を叱り飛ばすような環境では行動心理症状に対する薬の効果は望むべくもないでしょう。
現状のChEIとメマンチンの薬剤治療が困難な理由としては、混合疾患の問題があると思われます。80歳を超えた認知症の方は、グレイン(嗜銀性顆粒性認知症)、レビー小体型認知症、血管性などが混在してきて病状が複雑化するケースが増えるという印象です。中にはPSPやCBDが混在しているケースも少なくないようです。多くの症例では前頭葉・側頭葉・頭頂葉、大脳基底核、中脳などの病状が混在しています。こういう症例ではChEIやメマンチンは効果がないばかりか時にはひどい副作用を起こすリスクが存在します。つまり60~70歳の純粋なアルツハイマー的臨床像の方と75歳以上の混合型の方を同列の薬物治療をすることは難しいのは当然だと思われます。神経系の薬剤というのは人によって作用が千差万別でまちまちであり非常に難しいという事を再度認識する必要があります。そういうわけで私自身の処方としては、85歳の超高齢者や重症進行例には神経系薬剤は少数で慎重投与、或いは使用しない。漢方薬の代用というのが必然的に多くなってます。

■k■医者委■く

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by shinyokohama-fc | 2015-06-19 18:32

神経系に作用する薬剤の心臓副作用リスクについて

心電図においてQT間隔が延長する「QT延長症候群」というのがあり、これはtorsades points(tdp)などの多形成心室性頻拍(pokymorophic ventricular tachycardia)の原因になると言われています。
言うまでもなく心室性頻拍は心停止に至るリスクの高い危険な不整脈であり、注意が必要です。
原因薬物としては抗精神薬であるハロペリドール(セレネース)、クロルプロマジン(ウインタミン・コントミン)、三環系抗うつ剤などがある。その他にはシメチジン(ガスター)、クラリスロマイシン(クラリス)、キノロン(クラビットなど)があり、原因薬物を併用した場合(例えばセレネース+クラリスなど)はさらにリスクが高まると思われます。
私も研修病院に救急病棟でのせん妄に対してハロペリドールの静脈注射薬を使用してこの不整脈が出現したという話しを聞いた記憶があります。幸い心電図モニター監視中だったので、硫酸マグネシウムの静脈注射により事なきを得たと思います。抗精神薬の中では特にハロペリドールがリスクが高いと言われていています。
これらの薬剤を使用する場合は心電図でQTcを定期的に測定するようにしています。QTcが0.5~0.6になると心室性頻拍のリスクが高いようです。
一方でコリンエステラーゼ阻害薬(抗認知症薬)に関してはアセチルコリン作用によって、冠動脈攣縮を誘発すると言われており、特に高齢者、喫煙歴のある人、長年の糖尿病患者など動脈硬化リスクの高い患者では、心筋梗塞など急性冠症候群を起こしうると言われています。その他にも洞房・房室ブロックによる高度徐脈、QT延長症候群のリスクがあります。私の経験では60歳男性でコリンエステラーゼ阻害剤を内服していた患者が高度徐脈(30~40回/分)に至ってしまい、薬剤を中止してもなかなか改善せず、慌てて病院の循環器科に紹介したケースがありました。
正常な脈に戻るまで1~2か月を要したと記憶しています。
抗精神薬にしてもコリンエステラーゼ阻害剤にしても使用する用量が多くなれば、それに比例して心臓副作用のリスクが高まりますので、これらの薬剤を使用するにあたっては年齢や体重に応じて少量で使用したほうが良いと考えられますし、リスクを十分に説明したほうがいいでしょう。
特に心臓の自律神経が虚脱するようなケース、経年性の糖尿病やパーキンソン病・レビー小体病、多系統萎縮症などでは胸部の自覚症状が乏しくなるので特に要注意だと思われます。


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by shinyokohama-fc | 2014-09-09 19:27

高齢者のせん妄とレビー小体病

今回のブログは主に医療関係者向けで、少々専門用語が多くなります。
レビー小体型認知症は最近テレビでもよく取り上げられるようになった病気ですが、認知症らしさ(記憶障害など)が目立たないケースも多いので、私はレビー小体病と呼ぶことにしています。また症例によって様々なバリエーションがあり、その臨床像は多岐にわたります。
発症年齢は50~90歳と幅広く、私の地元に限って言えば、外来通院者の8割が女性です。そしてほとんどが70歳以上の高齢者で80歳以上も多いです。
男性患者が精神症状や動作歩行障害で介護困難ですぐに病院や施設に入ってしまうケースが多いのかもしれません。施設に入所した患者でわざわざ外来通院を希望するケースは稀でよほど熱心な家族でないとそこまで考えません。多くは施設の嘱託医や訪問医に薬剤処方は委ねられます。
さて全くの初診患者で、精神症状の高齢者、特に体重30~40kgの女性高齢者が来たら、どう考えるでしょうか?
せん妄というのは急性または亜急性に発症し、幻視が出現することが多く、
入院や入所など身体的・環境的負荷が加わり、脳の機能的破綻する事です。
主症状は認知症とほぼ同じで、特徴は日内変動、意識・認知の変容で、注意欠損、思考力低下、記憶障害、見当識障害などがみられます。過活動型では
精神運動興奮で病的に能動的で過剰行動、拒否、暴力などや強い焦燥感、不安、夜間の問題行動(徘徊、大声、興奮)もあります。低活動型では精神活動停止(アパシー)で反応鈍く、意志も行動もなく、動かなくなります。うつと誤解されて家族が精神科へ連れて行き抗うつ剤が処方されてさらに悪化するというパターンが多いようです。
患者背景としては高齢者、脳卒中・頭部外傷の後遺症、視覚・聴覚障害、ポリファーマシー(治療薬のサラダ)、アルコール依存などがあります。
誘因として脱水、感染症(肺炎など)、疼痛(骨折など)があります。
薬剤として直接の原因としては、オピオイド(疼痛制御に使われる準麻薬)、
ステロイド(炎症制御に使われる)、ベンゾジアゼピン(抗不安・睡眠薬)と言われています。このほかにもヒスタミン遮断剤(アレルギーや胃潰瘍の薬)や抗インフルエンザ剤で起こりやすくなると言われています。
認知症でレビーやピックで出現する精神症状とせん妄で起こる症状はほとんど差がないと言えます。発症経過は家族や周辺からの聞き取り情報がほとんど不正確な事が多く(症状以前からあっても、家族は急に悪くなったという事がほとんど)、臨床現場・外来において認知症とせん妄の鑑別はほとんど不可能ではないかとすら感じますし、レビーやピックという病気は身体的・環境的因子による症状の変動が大きく、慢性せん妄状態と言い換えてもいいほどではないかとすら感じます。
内科的見地から見て、せん妄の原因はどのようなものがあるか考えてみると
電解質異常、特に高カルシウム血症と低ナトリウム血症です。前者は骨祖鬆症の薬や悪性腫瘍、副甲状腺機能亢進症で起こりやすく、後者は抗うつ剤(SSRI)など薬や悪性腫瘍水欠乏で起こりやすいです。その他にはアルコール依存者のビタミンB1欠乏や糖尿病患者の低血糖または高血糖、肝硬変患者の肝性脳症、慢性腎臓病患者の腎性脳症などが挙げられます。私が「代謝能力の低下した高齢者の薬剤処方を制限しましょう」という第一の理由はせん妄を誘発しやすいからです。特に30~40kgしかないやせ細った女性であればなおさらです。内科医の立場から言うと、レビー的、ピック的な症状の患者が来たらまず実施する検査は頭部画像検査(CTやMRI)よりも優先されるべきは血液検査による電解質(ナトリウム、カルシウム)、腎機能・肝機能、糖尿病、ビタミンB群の測定、そして内服薬剤の総チェックなどです。特に整形外科(ビタミンD、プレガバリン、オピオイド)、精神科(抗うつ剤・SSRI)、皮膚科(抗ヒスタミン剤・ステロイド)から処方のある患者は要注意です。
私の最近の外来では脳出血後遺症患者に整形外科からオピオイド合剤が処方されて重度の低活動性せん妄に陥った症例、器質性精神病患者に皮膚科からステロイド(内服)と抗ヒスタミン剤(胃潰瘍、アレルギー)複数が処方されて過活動せん妄に陥った症例などがありました。
目の前にある患者の症状がレビーでもピックでもせん妄でもこれらの血液検査や問診で簡単に確認できる事象は最初にスクリーニングされるべきことだと思います。
薬を処方する医者は高齢者に対する処方というのを危険性を強く認識してもう少し慎重に考える必要があるのではないでしょうか?



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by shinyokohama-fc | 2014-08-01 10:30
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