アセチルコリンとドパミンのバランス調整の難しさ

コリンエステラーゼ阻害薬というのは高用量で使用を続けると、症例によってはジストニアやパーキンソニズムなどの思わぬ錐体外路症状が出現することがあります。
1年前から通院している、65歳の女性の症例で、初診時は動作・思考が緩慢になったという事で受診されました。初診時HDS-R 14/30ですでに中等度の認知症でした。幻覚(幻視・幻聴)や妄想などの精神症状は全くなく、認知の変動も確認できなかったため、いわゆる「レビー小体型認知症」の診断基準には合致しない症例でした。比較的若年者で初診時すでに中等度レベルまで進行していたので、7月からリバスチグミン4.5mgから開始し、3か月後の10月から18mgで維持としました。一時はいくらか改善傾向がみられ、表情がでるようになったが、1月頃からアパシー(無気力・無関心・無為)の症状が悪化してきたうえに、日中の嗜眠や尿失禁がみられたため、リバスチグミンを13.5mgに減量し、レボドパ50mg×3、アマンタジン50mg×1を追加したところ、3月頃からは動作も速くなり 日中の嗜眠・失禁はなくなりました。しかし5月頃から右方向への体幹傾斜と前傾姿勢が顕著となり、左側背部の局所的な筋緊張亢進が確認され、局所性ジストニアと思われました。リハビリテーションも必要と考えられましたが、リバスチグミンを9mgに減量せざるを得ませんでした。
錐体外路のうち筋肉の緊張を調整する指令を伝達する物質はアセチルコリンで、アセチルコリンが分泌される事によって筋肉の緊張は保たれます。アセチルコリンの分泌が多すぎると筋肉の緊張は強くなります。パーキンソン病ではそのような状態になっています。薬剤によるアセチルコリン過剰賦活による過多でも同様の事が起こりうるという事をこの症例で実感しました。つまりコリンエステラーゼ阻害薬(ChEI)はその患者にとって(個別差は大きいが)過剰投与であればジストニア(片側性の不随意的な局在的筋緊張)やパーキンソニズムを引き起こすという事です。一方のドパミンは脳内においてアセチルコリンとの量的バランスが保たれている事が必要です。パーキンソン病の脳内ではドーパミンが減っています。ドパミンとアセチルコリンは天秤関係にあり、相対的にアセチルコリンは増加しています。上記の症例のようにパーキンソニズムと認知症・アパシーを併発している症例の場合に対してはドパミン賦活剤とアセチルコリン賦活剤の使い方のバランスが非常に難しいようです。通常のパーキンソン病の症例でも長期間にわたり、レボドパ高用量とドパミン賦活剤をフルドースで多剤併用されている症例が散見されます。こういう症例ではドパミン依存だけではなく、間接的なアセチルコリン分泌抑制が起こっていると推定され、薬剤誘発性の認知症類似の状態に陥っているようです。高齢発症のパーキンソン病で2~3年で認知症になると学会などではよく言われますが、薬剤誘発性の部分もかなりあると思われます。私からみて日本の神経専門医?の多くは多剤併用・過剰処方であり、中にはとんでもない多種類の神経系の薬剤が併用されている症例があって驚かされます。神経系の薬剤を6~8種類併用した大規模臨床試験やエビデンスは国内はおろか世界でも存在していません。過剰処方が神経伝達物質のバランスを崩し、病状を悪化させるという事実をよく理解してほしいものです。



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by shinyokohama-fc | 2016-06-27 09:10 | 治療
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