ベンゾジアゼピン系薬剤(抗不安薬)の問題

先日、「処方薬物の乱用・依存を防ぐ」という特別研究会を聴講してきました。講師は日常的に薬物中毒者・依存者の治療にあたっているDrで、おそらく抗不安薬特にベンゾジアゼピン系薬剤というのは一度処方すると深刻な薬物依存を生む原因となっていて、精神科はもちろんのこと内科でも頻繁に処方されているのが問題であるとのことでした。薬物依存というのは薬を摂取しないと強い不安状態に陥る精神依存、服用を中止したり減量したときに起こる身体依存、服用を継続することで効果が減弱するため、さらに強い効果を求めて使用量が増加する耐性化の3点が問題になっています。一般的に問題とされるのは、自殺企図直前の大量服用(overdose)であり、抗不安薬の大量服用しなければ自殺までに至らないケースもあるといいます。薬物依存の専門医が問題としている頻用薬剤は主としてベンゾジアゼピン系の薬剤で、エチゾラム(デパスなど)、フル二トラゼパム(サイレースなど)、トリアゾラム(ハルシオンなど)、ゾルピデム(マイスリーなど)、ベゲタミン、二トラゼパム(ベンザリンなど)です。これらの薬剤を常用している患者は複数の医療機関で上記の特定薬剤を指定して「これを処方してくれ」と初診から言ってきます。私は薬物依存を生まないという理念で仕事をしていますので、こういう申し出についてはこれらの薬物の危険性を資料を配布して十分説明した上で断るようにしています。今回の講師のDrはエチゾラムとべゲタミンの新規処方をやめようと呼びかけていました。私もこれには賛同しています。前者は幅広い適応症があり、抗精神薬扱いにはなっていない事もあってわが国では至る所で処方されており、世界的に見ても処方数量が飛び抜けて多すぎると問題視されているくらいです。我が国の保険診療システム、フリーアクセスの負の遺産と言っても過言ではないと思います。後者に関しても3種類の抗精神薬(フェノバルビタール、プロメタジン、クロルプロマジン)の配合剤であるため、死亡率が高い(死因は肺炎、不整脈による突然死、自殺企図)薬のようです。特にフェノバルビタールはてんかん専門医が使用禁止を提案しているほどの薬ですから有用性よりも有害事象がはるかに上回るという事なのでしょう。
神経内科でよく扱っている高齢者の神経変性疾患(パーキンソン病・認知症関連疾患、脳卒中後遺症、神経難病)に関しては上記の薬剤は特にリスクが高いようです。
私自身の経験で言うと、エチゾラムを常用して誤嚥性肺炎を起こした患者が過去に数名いました。最近の症例では発症して6~7年のヤール2度のパーキンソン病の70代男性が不快な喀痰貯留症状を訴えていたのですが、睡眠導入目的でエチゾラムを前医で処方されていたので、中止させて試行錯誤の上でオレキシン受容体拮抗薬に代替した結果、喀痰貯留症状は完全消失して、外来での不定主訴まですっかりなくなりました。パーキンソン病、脳卒中後遺症、神経難病など嚥下障害をきたすケースにおいてはベンゾジアゼピン系の薬剤はやはり問題が大きいと改めて再認識させられました。エチゾラムは最もやめるのが難しい薬剤だと言われていますが、私の診ている症例に関しては数例で中止が可能になっていますので、中止離脱は不可能というわけではないようです。
他の症例では60代女性で重症の神経難病(CBS)+NPH(正常圧水頭症)の方ではCBSの症状であるミオクローヌスに対して前医にて二トラゼパムが使用されていました。前医の使用量が過量だったため小刻みに減量を試みた結果、これまで問題だった嗜眠傾向と誤嚥が大幅に軽減しました。減量しすぎると粗大なミオクローヌスでやはり問題になるようです。BZ系はミオクローヌスに対しては非常に効果の高い事が確認できましたが、半面で副作用のために誤嚥性肺炎を誘発しやすいようです。特に薬剤によって日中が嗜眠状態で食事をするというのはきわめて誤嚥リスクが高いと言えます。BZ系は確かに切れ味がよく患者には喜ばれる薬なので、Dr側は「患者が喜ぶのなら」とついつい際限なく処方してしまうようですが、高齢者の肺炎死亡者が激増している遠因としてBZ系薬剤の過剰処方があるのは間違いないと思われます。BZ系に関しては特に高齢者と脳疾患・脳後遺症患者においては特に注意すべきでしょう。


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by shinyokohama-fc | 2015-10-27 12:46 | 治療
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