行動障害型前頭側頭型認知症(bv-FTD)の薬物療法困難実例

行動障害型前頭側頭型認知症(bv-FTD)の薬物治療不応例で私が診療した症例は稀少ですが、発症年齢はおよそ推定で50~60歳です。75歳以上の高齢発症のbv-FTDが少量の抗精神薬で沈静化するのとはまったく対照的です。
あくまで推測ですが、おそらく前者がPick病で、後者は嗜銀性顆粒性認知症(AGD)が多いのではないかという印象です。病理診断疾患名のPick病とAGDを生前に診断するのは不可能なので、臨床的には若年性FTDと老年性FTDと呼称するのが適当ではないかと思います。前頭葉型ATDや前頭葉型DLBとの大きな違いは比較的早期から行動障害が顕著であるという点です。物忘れで発症したとされる症例も実際はATDとは違う性質の抑うつ気質の延長にある健忘症の可能性が高いのではないかと思います。私の印象では典型的なATDでは早期から行動障害は現れないし、中期以後で現れたとしても、それは薬物誘発性や環境的影響によるものが多いので、原因薬物の中止・変更や環境調整で容易に改善できるものです。それに比べて若年性FTDはそう簡単にはいかないのが現実なようです。以下に示す薬物治療の失敗例は当院受診前(前医処方分)と受診後(当院処方分)を含めたものです。
1) 68歳女性
60歳前後から異常行動・不潔行為・失禁など。診察時は多動・立ち去り行動・椅子に座らない・協力性なし・把握反応と抵抗症・失語(会話困難)、リスぺリドン3mg長期内服、クロルプロマジン25mgで無効、50mgで不穏・多動がさらに悪化。結果的に抗精神薬使用は断念。
2) 63歳女性
55歳前後から健忘症で、ドネぺジル10mgを3年内服、3年後から常同行動と激越性・脱抑制が顕著になり中止。行動心理症状の抑制のため、メマンチンを使用して高度便秘、リスペリドンとクエチアピンを使用したが効果がなく増量により動作歩行が悪化、クロルプロマジンを25~75mgまで増量され1~2か月は効果あったがすぐに切れて、多動悪化。副作用の遅発性の頚部ジストニアだけが残った。ジアゼパムも併用されたが、全く無効。診察時は多動・椅子に座らない・協力性なし・完全失語。壁に頭部を打ち付ける事が頻繁だったため、ベロスピロンを代用し、4~8~4mgで現在は多動は大幅に軽減し頭部打撲はなくなった。
3) 59歳男性
3年前に健忘症~無為で、ドネぺジル10mg、メマンチン20mgで嗜眠、SSRIやスルピリドも試されたが全く無効。
次第に歩けなくなり、レボドパ/カルビドパ450mgを増量されると精神錯乱、発作性の激越・叫声などの他に壁に頭を打ち付ける行動や放尿、暴言などがあり、L/Cを300mgまで減量するとこれらの異常行動は消失した。診察では顕著な使用行動、周遊、反復行為、失語のため会話が成立しない、ベッドに寝る事ができないなど。
4) 59歳男性
8年前に立ち去り行動、その後年をおって常同行動、激越性・脱抑制が悪化した。クロルプロマジン24~68mgが処方されたが、行動心理症状を抑制するほどの効果はなく、上半身の粗大な振戦性の不随意運動が出現してきたため中止された。
<若年性FTDに実施された薬物治療のまとめ>
1) コリンエステラーゼ阻害剤の増量により易怒・興奮性・常同行動など行動心理症状が悪化する。
2) 抗精神薬の効果は限定的で増量により行動心理症状が悪化したり、遅発性に運動障害性副作用(ジスキネジアやジストニアなど)を誘発しやすい。
3) 神経系薬剤全般に効果が乏しく、むしろ副作用が出やすい傾向にある。
4) 進行期(FTD第Ⅲ期)で出現する前頭葉起源の錐体外路症状(パーキンソニズム)に対してレボドパは効果がなく、むしろ増量により易怒・興奮性など行動心理症状が悪化する傾向にある。
5) 5HT1A受容体に結合特性のある抗精神薬(ベロスピロンなどが)一部の症例に有効かもしれない。
いずれにしても通常の認知症に比べて薬物治療は困難を極めるのが現実であり、非薬物治療としてのケアにも介護者を著しく疲弊させるので限界があるという印象です。若年性FTDに対する行動心理症状の普遍的な薬物治療の確立が望まれます。症例が稀少であるがゆえに、他の認知症と比べて置き去りにされているという印象が強いです。
医師側にFTDという疾患概念も非常に乏しく、多くはATDとかDLBと認識されているケースが多いようです。臨床症状が典型的なbv-FTDだとしても死後の病理診断がATDやDLBであるケースも少なからず存在するようです。このことからも、機能性側面を強く反映した臨床診断と病理診断というのは区別して考えたほうがいいのではないかと思われます。


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by shinyokohama-fc | 2015-05-02 16:46 | 治療
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