認知症の正しい診断と正しい薬物治療は不可能

前回のブログのおさらいになりますが、高齢者ブレインバンクにおける、連続剖検において、神経変性疾患の病理診断は嗜銀顆粒性認知症(AGD)は16%、レビー小体型認知症(DLB)は23%、それぞれ混合病理が30~40%という報告でした。つまり日本人の高齢者(死亡時の年齢)においては、アルツハイマー型認知症(ATD)とAGDとDLBの単独ないし混合で77%(8割弱)を占めることになり、それに次ぐのが、進行性核上性麻痺(PSP)と神経原線維変化型認知症(NFTD)です。一方でピック病は0.5%以下だったそうです。神経変性疾患の剖検を積極的に行っているある国内の病院の研究発表によると、PSPと皮質基底核変性症 (CBD)に至っては、本来の運動症状が主体で病気がスタートする(発症する)症例は半数以下であり、30~40%は前頭側頭型認知症(FTD)の行動異常、脱抑制、あるいは情緒不安定などの辺縁系症候群で発症し、その後も何年も運動症状が現れないという経過をたどるとのことです。
以上は病理診断の話ですが、私は個人的に、臨床診断と病理診断を合致させるのは、現在の診療ツールでは不可能だと考えます。PSP/PSPSやCBD/CBSの症例を診てきて、それぞれの症例の経過と臨床症状の多様さからみてそれは明らかです。医学的な常識として、薬物治療というのが正しい診断が前提であるとすれば、これらの認知症を含む神経変性疾患には正しい薬物治療というのはほとんど不可能だという結論になります。私もこのような病気の他の医者の診断を訊いて強く感じるのは、神経変性疾患に対する臨床診断というのは、診察した医者の価値観・経験などに影響された「個人の感想」というレベルにすぎず「思い込み」の要素に多分に左右されるという事です。当然のことながら「正しい診断」が不可能な症候群に対して、そもそも「正しい(薬物)治療」などできるはずもないわけです。ある医者がATDだ、DLBだと診断しても、別の医者はピック病だ、パーキンソン病だとかいうおかしな混乱が起こり、そのたびに薬が変更されたりして、患者は右往左往させられるという問題がおこります。先のブログで書いたように、前頭葉関連症状=ピック病ではなく、動作歩行障害=パーキンソン病、DLBでもないので、外来医としては何を基準に診断したらいいのかわからないという状況です。
私を含めてほとんどの医者は正しい診断もできず、適当な診断をつけて、神経系に作用する劇薬を処方するというわけです。特に80歳以上の高齢者には超劇薬になることも珍しくはないのです。
ATDではないAGDやPSPの患者にコリンエステラーゼ阻害薬を処方しては興奮させてしまう。DLBやAGDの患者に抗精神病を処方して動けなくなる。辺縁系症候群が強いDLBやAGDに対してドパミン刺激剤を処方して
精神錯乱させる。といった混乱が日常茶飯事に起こっているわけです。
本来、コリンエステラーゼ阻害薬は60~70歳くらいで発症した、純粋なアルツハイマー型認知症に対しては効果が認められた薬(効果は1~3年の限定的ではありますが)ですが、80歳以上の症例では、AGDやDLBやPSPを合併する症例が増えますので、そうなると上記のような患者が薬に振り回されるという混乱イベントが増えるのではないかと推定されます。
高齢者の精神症状、辺縁系症候群(情緒障害)と前頭葉関連症候群(脱抑制的行動異常)に関しては、病理統計的にはDLBとAGDが4割ずつで、残りの2割がNFTDではないかと推定されます。ピック病は若年発症で、その病気の性格上、事故や病気で亡くなる方がほとんどで、80歳以上まで生き延びている人はほとんどいないのではないかと思われます。


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# by shinyokohama-fc | 2017-11-18 12:08 | 医療

高齢者の精神症状と嗜銀顆粒性認知症 (AGD・グレイン)

高齢者ブレインバンク、高齢者の神経病理において、精密な臨床研究で定評のある、東京都健康長寿医療センターときのこエスポアール病院などの近年における論文(文献)や研究発表は臨床医にとって大変参考になります。
高齢者において認知症、精神症状、運動障害など様々な臨床像を呈した症例を数多く剖検して、臨床像と比較検討できる数少ない施設だからです。前者の研究によると、高齢者の連続剖検された500例以上の認知症のうち神経変性疾患の内訳は、嗜銀顆粒性認知症(AGD, Argyrophilic Grain Dementia, 通称グレイン)16%、アルツハイマー型認知症(ATD)38%、神経原線維型認知症(NFTD)7%、レビー小体型認知症(DLB)23%、進行性核上性麻痺(PSP)8%、ピック病0.5%、皮質基底核変性症(CBD)0.5%(いずれも混合病理を含む)でした。つまり死後の病理解剖で最も多い病気(病理診断病名)はグレイン(以下AGD)という事になります。また後者の研究では、65歳以上で発症した初期から中期まで精神病性障害が主体で認知症を欠いていた症例グループにおいて、病理診断としてAGDが36%、DLBが36%と有意に高率であり、高齢発症の精神病性障害にAGDが関与している可能性が示唆されています。同じタウ蛋白(4リピートタウ)が脳に異常にたまる病気であるCBDとPSPの病理診断剖検例において、CBD35例では100%、PSP30例の28%でAGD病理を合併していたという結果でした。病理診断CBDにおいて臨床的CBS(皮質基底核症候群)を示したのは半数以下、病理診断PSPにおいてリチャードソン症候群(進行性の姿勢反射障害・嚥下障害・眼球運動障害など)を示したのは60%前後だったそうです。近年の学説では、病理診断PSPとCBDでは精神症状や行動異常から発症する症例がしばしば見られる事が世界的に注目されており、ピック病に類似した臨床像をとることから「ピックコンプレックス」と呼ばれているという事は、以前の当ブログでも繰り返し言及している通りです。
その一方で、外来で臨床診療に携わっているほとんどの神経内科専門医、認知症専門医、精神科医は、アルツハイマー型認知症(ATD)、レビー小体型認知症(DLB)、パーキンソン病(PD)以外の病気はほとんど存在しない、きわめてまれだと認識しているようです。当院に初診で来院される、前医の診断も上の3つが80~90%程度であり、残りは診断不明とされています。しかし実際は、この3年間で私自身が外来で診療してきた症例は、この3つの病気以外としか言いようのない症例、症候群は非常に多いです。これらの臨床像は、皮質基底核症候群(CBS)、リチャードソン症候群、前頭側頭型認知症(脱抑制的行動異常)、発語失行、非流暢性失語などが主症状でした。それらの症状が2~3並存していた症例が非常に多かったように思います。これは60歳以上の高齢者・長寿者の急激な増加が影響しているのではないかと思われます。10~20年前に常識とされていた事は臨床医学の分野ではもはや常識ではないのです。
神経内科の外来では、行動異常や精神症状だけが主訴の症例を診ることはほとんどありません。ほとんどは精神科の外来を受診するのだと思われます。しかしそのような精神症状で発症して、数年間は精神科か認知症専門外来に通院し、抗精神病薬などを処方されて、何年も経過してから、精神症状は軽減してきたが動作歩行などの運動障害が目立ってきたという事で、精神科から神経内科(当院)へ定期通院先を変更するという60~70歳前後の症例が少なからず見られるようです。一方で、80歳以上で精神症状と運動障害が同時に悪化していく症例が多く見られます。
このような症例・症候群の正体はいったい何なのか?運動障害はあるものの、パーキンソン病 (PD)でみられるそれではなくて、どちらかというと皮質基底核症候群やリチャードソン症候群に合致した運動障害です。行動異常・精神症状の多くは激烈なレベルであり、ATDやDLBの行動心理症状(BPSD)とはレベルが違います。自宅で介護に耐えられる同居配偶者・家族は少なく、多くは精神科病院へ入院する事が多いようです。早々に精神病院へ入院してしまう症例は我々神経内科医が診ることはありません。おそらく抗精神病薬など鎮静目的の薬が初期から複数処方されると思われます。そのうちの半数程度は抗精神病薬を開始して半年~一年以内に動作歩行・運動障害が急激に悪化して寝たきり状態になるのではないかと思われますが、その経緯も我々神経内科医の目に触れる事はないでしょう。それらの多くは病気が進行してしまったんだと解釈されてそれで終わりになっているのではないでしょうか?中には、深刻な精神症状をきたす病気になった患者さんでも精神科病院へ入院する事に抵抗して、自宅で看ようと頑張るご家族の方がいます。この3年の私の外来診療ではそういう症例を数多く診てきました。精神科ではない私にとっては非常に不慣れで対応に苦慮しましたが、1つだけ重要な事に気がつきました。CBD、PSP、AGDと推定されるこれらの症例群では共通して抗精神病薬やコリンエステラーゼ阻害薬に対して強い過敏性を示すという事です。私の感覚ではそれはDLB以上の過敏性ではないかと実感しています。過敏性があるがゆえに、ごく少量の抗精神病薬でも効果がある半面、副作用も出やすいようで、姿勢が極端に悪くなったり、歩けなくなったりという症例が続出しました。開始後1~2か月で大丈夫でも、数か月してから姿勢が悪くなる症例もありました。それゆえ、1年前からはこのような症候群に対して、抗精神病薬を処方する事は極力控えることにしました。「抗精神病薬に対する過敏性」という項目は、DLBの診断基準の支持的特徴にされていますが、「抗精神病薬に対する過敏性=DLB」ではなく、「抗精神病薬に対する過敏性=DLB、AGD、PSP、CBDのいずれか」というのが正しい認識ではないかと思います。
ブレインバンクの研究発表によると、AGDは16%(3位)、PSPは8%(4位)でした。私の外来患者で診察しているイメージとだいたい同じです。しかし、多数の認知症を診察している認知症専門外来を標榜する医療機関の外来医は、臨床的PSPSやCBSは診療経験がほとんどなくて診断できないようで、ATD、DLB、MCI(軽度認知障害)以外の病気はよくわからないようです。そのために当院の外来に来る症例は、必然的にPSPSやCBSが多くなったのであろうと思います。
次回のブログでは、臨床像が類似していて鑑別が困難であるAGDとピック病(前頭側頭型変性症)を典型的な症例を通じて比較検証してみたいと思います。前頭側頭型認知症において、AGDは若年発症から高齢発症まで圧倒的多数を占め、ピック病は若年発症だけでごく少数であるという病理診断統計的な事実がある。つまり前頭側頭型認知症は比較的多く見られるが、その大多数はピック病以外のAGDやPSP、その他の病気であるという事です。


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# by shinyokohama-fc | 2017-11-16 12:36 | 医療

身体診察されずスルーされていた重大な病気

今回のブログは、四半世紀(25年)、臨床神経の診療に従事してきた、一介の臨床医として、あまりにも看過できないエピソードであったので、ここに紹介することにしました。
61歳の女性で2~3か月前から右足がガクガクするという自覚症状で、1週間前に当院を受診されました。
これまで、地元の脳神経外科のクリニック、整形外科のクリニック、内科のクリニックを受診されており、当院が4件目の受診でした。1件目の脳神経外科では、身体診察されずに頭部MRIで脳画像の検査診断だけで、異常なしと言われて終わり、2件目の整形外科でも、身体診察されずに腰椎レントゲンの検査診断だけで、異常なしと言われて終わり、3件目の内科を受診したが、わからないので「神経内科で診てもらえ」と言われて受診されました。
まず歩行を観察すると完全に「痙性対麻痺(両下肢の筋肉がつっぱるため、膝関節がスムーズに曲げられない状態で歩く)」の歩行で、かなり歩きにくそうでした。ベッドに寝かせて診察してみると、両下肢の膝蓋腱反射とアキレス腱反射が明らかに亢進しており、両足にバビンスキー反射(足の裏の外側を下から上へ縦にこすると、母趾が背屈する反応)が顕著に見られ、両足の足間代・クローヌス(足関節を他動的に動かすと連続性にガクガクした動きが起こる)、両下肢とも伸展位から屈曲位で折り畳みナイフ現象(膝関節を屈曲するときに抵抗)がありました。
20~30歳くらいの若年者でこのような所見がある場合は、遺伝性の痙性対麻痺をまず考えますが、通常、60歳以上になってから、このような症状が出現するとは思えず、常識的に考えると、脊椎の病気による外的な脊髄の圧迫によるものか、九州南部出身者に多いと言われている、HTLV-1というレトロウイルスによる脊髄症かいずれかだと推定されました。後者は関東在住の方では非常にまれですので、前者であろうと推定したので、脊椎手術も可能な脊椎外科が専門のクリニックに紹介しました。
頸椎MRI/CT/レントゲン検査が実施され、頸椎レベルの「後縦靭帯骨化症(OYL)」による脊髄症と診断されたようで、「頸椎椎弓形成術」の手術予定との事でした。紹介した者としては、おおよそ診断が予想通りであり、手術で改善が見込める病状であったという事でとても安堵しました。
知っている方は当然ご存じとは思いますが、今回のケースは本来、脳神経外科や整形外科で診断されなければならない病気・病状でした。あれだけ病的な歩行障害があるにもかかわらず、身体の診察が全くなされずに、まったく的外れの検査がされて「異常なし」として終わらせるとは、一体どういうことなのか??と感じました。
私が近年感じることは、20年前とは違って、MRI やCTなどがかなり普及しており、そういう検査機器を所有しているクリニックが当たり前になりつつあるようです。検査を目当てに患者が来る(検査で異常なしと言われて安心したい患者が多い)という側面もあるようです。日本では健康保険制度のおかげで、諸外国よりはるかに手軽にCTやMRIの検査が可能です。近年はクリニックでもこういう高性能な検査が当たり前にできるようになって、その反面、今回のように医者が身体診察を一切せずに的外れな検査をオーダーして検査結果だけを見て診断しているケースが非常に多いという点が非常に気になります。
私がよく取り上げるテーマである、パーキンソン病やアルツハイマー病などの脳神経変性疾患にしても、大病院だと、医者は簡単な質問(問診というレベルには程遠い)をするだけで、神経心理検査、MRI検査、核医学(シンチグラフィー)検査をオーダーして、その結果を2回目の診察の時に、電子カルテのPCモニターで確認して結果を確認して、それだけを元に診断した結果を伝えるだけ。そういう外来診療が少なくないようです。かつて「ベッドサイドの臨床神経学」と言われた、基本的な神経診察である、ベッドに寝かせたり、手足を動かしたり、ハンマーを叩いたり、歩かせたりとか、身体診察は一切せず、患者さんに指一本触れることはなく診察が終わるという事も少なくないようです。当院に来た患者さんやご家族からそのような話をよく聞かされます。この2~3年で検査結果だけを妄信したが故の大病院による明らかな誤診ケースも数多く診てきました。一つの要因としては、大病院の外来に患者が殺到しすぎているという日本独自の状況もあり、とても身体診察に時間を割く余裕がないのかもしれません。
検査偏重主義により、身体診察が軽視されての、今回のような重大な病気の見落としというのも本末転倒ではないかと思います。特に神経を診るエキスパートであるはずの、脳神経外科医、整形外科医、神経内科医が身体診察をしないというのは常識では考えらえない事です。せめて医者であれば最低限の身体診察くらいはしてほしいものです。


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# by shinyokohama-fc | 2017-11-09 19:13 | 治療

PSPSとCBSはピック病の仲間

病理診断の病名としては、一般的には前頭側頭型変性症(FTLD)と呼ばれています。2010年の最新分類ではFTLDには、4つのタイプがあるそうです。
1) FTLDータウ (Pick、CBD、PSP、AGD、NFTD、他)
2) FTLDーTDP( Pick、SD、FTD-MND、他)
3) FTLD-FUS( NIFID、BIBD)
4) FTLD-UPS( FTLD-TDP)
3) 4)は遺伝性疾患であり、比較的稀です。4)らしき症例は1例だけ診たことがあります。FTLD-TDPの病状は、パーキンソン病に似た進行性のパーキンソニズムと認知機能障害と前頭葉関連症状があります。すべての症状が半年~1年でラッシュに進行し、あらゆる薬物療法に抵抗性でまったく歯が立たない状況です。すべての神経変性疾患の中で最もコリン作動系神経障害が重度であり、おそらくFTLD の中では最も重症かつ急速進行性な経過ではないかと推定されます。
1) FTLD-タウはFTLDプロテイノパチーの中では最も多数を占める、4リピートタウという病的異常タンパク質がたまる症候群です。この中には以下の疾患が含まれます。
① Pick病 (PID) ②大脳皮質基底核変性症(CBD) ③ 進行性核上性麻痺(PSP) ④ 嗜銀顆粒性認知症(AGD・グレイン) ⑤ 神経原線維変化型認知症(NFTD)
近年の高齢化によって、④と⑤が特に増えているようですが、④に②や③が合併するという、高齢発症のAGD+PSP、AGD+CBDというケースが増えています。
CBD/CBSの疾患概念については、CBSを臨床診断名、CBDを病理診断名として区別して使用する事が提唱されました。臨床診断名としてCBS(大脳皮質基底核変性症候群)を使用し、その中には病理診断ではCBD(50%)の他に、PSP(30~40%)、その他少数ではあるが、AD(アルツハイマー)、FTLD(前頭側頭型変性症)、CJD(ヤコブ病)が含まれます。また病理診断CBDは、CBSの他に、PSPS(進行性核上性麻痺症候群)、FBS(行動異常型症候群)、NFPPA(非流暢性失語症候群)という臨床病型が含まれるとされています。
PSP /PSPSの疾患概念についても、同様にPSPSを臨床診断名、PSPを病理診断名として区別して使用する事が提唱されました。臨床診断名としてPSPS (進行性核上性麻痺症候群)を使用し、その病理診断ではPSP(50%)の他に、CBD(20~30%)、CJD(ヤコブ病)、多発性脳幹梗塞、PID(Pick病)、傍腫瘍性神経症候群、松果体腫瘍などがあるようです。また病理診断PSPは、PSPーRS(リチャードソン症候群)の他に、PSP-P(パーキンソン型)、PSP-PAGF(純粋無動型)、PSP-CBS(皮質基底核変性症型)、PSP-PNFA(非流暢性失語型)、PSP-bvFTD(行動異常型)、PSP-C(小脳失調型)などがあるようです。
たぶん、これを読んでいて何のことかさっぱりわからないと思う方が多いと思いますが、これが臨床診断と病理診断の現実であり、生きている間には正確な病理診断はまったく不可能であることがわかると言えるでしょう。結局Pick(bvFTD)、CBD、PSP、AGDという病気は混合・重複ありで、いくらでもオーバーラップする病気・症候群だと言えます。それゆえ、Manchster GroupはCBD(CBS)やPSP(PSPS)をPick Complexと呼称していました。これらの病気(CBD/CBSとPSP /PSPS )は決してパーキンソン病の仲間(パーキンソン症候群)などではなくて、病理的にはピック病の仲間なのです。


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# by shinyokohama-fc | 2017-11-06 18:01 | 医療

前頭葉関連症状=前頭側頭型変性症(FTD)ではない

前頭葉関連症状で始まり、その後運動機能障害により動作歩行が悪化していくケースは意外と多いようです。
前頭葉関連症状というのは、以前のブログでも書いていますが、箇条書きにすると以下のとおりです。
1) 常同行動 (同じルートを何度も周回する、同じ内容の話言葉をくりかえす、絶えず手で脚をさする、など)
2) 脱抑制 (本能のままの行動、周囲への配慮・礼節に欠ける、盗むなど反社会的行為、発作的に易怒、など)
3) 被影響性 (外的刺激に反応しやすい、相手の言葉をオウム返し、目の前のものを触る、など)
4) 注意・集中力低下 (一つの行為が続けられない、診察室・検査室に留まれず、立ち去ろうとする、など)
5) 感情・情動変化 (理由なく笑顔、または不機嫌、他人と共感できない、など)
6) 病識の欠如 (自分が病気である自覚が全くないため、受診や定期通院が難しくなる、など)
7) 言語障害 (物の名前が出てこない、言葉の意味がわからない、読み間違い、会話がスムーズにいかない、など)
8) 食行動障害 (甘いもの、味が濃いものばかり食べる、盗み食い、高速で噛まずに飲み込みので窒息、など)
9) 自発性定価 (家事や仕事をしなくなる、何もせずゴロゴロしている、質問しても考えずに適当に答える、など)
前頭側頭型変性症 (FTD)については、2年前から65歳以下で発症した症例については、行動異常型 (bvFTD)と意味性認知症 (SD)については難病指定となっており、診断基準を満たす症例は難病として申請が可能になります。診断基準は症候学的診断(症状を基準とした診断法)がメインではありますが、画像診断がbvFTDやSDに合わない症例や、発症年齢が合わない症例は、申請しても認定されないようです。
診断基準の表現は、専門医以外には難しいこともあり、1)~9)の症候学的特徴がそろっているかどうかで、この病気 (FTD)を考えるのですが、実際はそう単純ではなくて、前頭葉関連症状=FTDではなく、FTD以外にもほぼすべての認知症で前頭葉関連症状をきたしうるというのが現実です。このような神経変性疾患に関しては、死後の脳の解剖による病理診断でなければ、生きている間に正しい診断はほぼ不可能であることは、近年の海外の様々な論文などでも指摘されています。
前頭葉は、大脳辺縁系・大脳基底核、中脳(脳幹)と密接に連携していますので、前頭葉以外、例えば、中脳と基底核に限局した障害のパーキンソン病でも軽度の前頭葉障害をきたすと確認されています。患者数が多いと言われているアルツハイマー型認知症や、レビー小体型認知症/認知症を伴うパーキンソン病など、本来大脳皮質の後半部分が限局して障害される病気でも、20~40%では前頭葉~側頭葉の障害が強く、大脳皮質全域が障害されてしまう重症タイプがあります。それ以外に近年増えている、タウオパチー、嗜齦顆粒性認知症(AGD、グレイン)、神経原線維型認知症(NFTD)、進行性核上性麻痺(PSP)、大脳皮質基底核変性症(CBD)などは疾患の性質上、高率かつ顕著な前頭葉関連症状があります。
中には、高齢発症の著しい前頭葉関連症状(精神症状)のAGDで発症した症例が、臨床的CBSやPSPSに移行していく症例は数多く見られます。つまり精神科でかかっていた症例が、動けなくなって神経内科(当院)で診ることになったというパターンは珍しくないという事です。
統計的にFTDは全認知症の1~5%程度にすぎないわけですが、前頭葉関連症状をきたす認知症、となるともっと多くなるのではないかと思われます。そしてその鑑別診断や予後を推定することは非常に難しいのです。


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# by shinyokohama-fc | 2017-11-06 12:36 | 医療
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