パーキンソン病に抗精神病薬はNG

パーキンソン病に抗精神病薬を使っていいのでしょうか?神経内科専門医として25年多くの症例を診てきた経験で言うとNGと言わざるをえないです。

リスペリドン、ハロペリドール、オランザピン、クロールプロマジン、クエチアピン、アリピプラゾールとかいろいろありますが、
薬による深刻な有害事象、特に致死的な「悪性症候群」に関する「十分な説明と同意」せずに、軽々しく抗精神病薬を処方する医者は信用できないとはっきり申し上げておきます。
おそらく、以下に説明するような「悪性症候群」の患者を一度も診た経験がないのでしょうか? 「知らない」というのは本当に怖い事だと思います。

自分で処方した薬で作った病気を自分では事後処理した経験がないので、罪の意識も希薄なのでしょう。そういう臨床的な感覚の乏しい医者に抗精神病薬のような劇薬を処方する資格ははたしてあるのでしょうか?

パーキンソン病の治療に関して記載された成書には、定型抗精神病薬の使用は極力さけるようにと明記されています。定型抗精神病薬というのは、以下のとおりです。
①ブチロフェノン系)
ハロペリドール(セレネース🄬、リントン🄬)
②フェノチアジン系)
クロールプロマジン(コントミン🄬、ウインタミン🄬)、レボメプロマジン(ヒルナミン🄬)、プロぺリアジン(ニューレプチル🄬)

それに対して後年に開発された非定型抗精神病薬は以下のとおりです。
①セロトニン・ドパミン遮断薬
リスぺリドン(リスパダール🄬)、パリペリドン(インヴェガ🄬)、ぺロスピロン(ルーラン🄬)
②多元受容体作用薬
クエチアピン(セロクエル🄬)、オランザピン(ジプレキサ🄬)
③ドパミン受容体部分作動薬
アリピプラゾール(エビリファイ🄬)

なぜ定型抗精神病薬が特にNGなのでしょうか。それは以下の理由です。
小生の臨床経験では、たとえごく少量であっても①~③は起こりえます。
2種類併用や長期服用であればなおさら確実に以下の問題が起こります。
①悪性症候群を起こす

②ジスキネジア、ジストニアなど深刻な不随意運動をおこす
③運動症状(動作歩行)が悪化する


何が一番危険かと言いますと、それは言うまでもなく悪性症候群でしょう。
抗精神病薬はすべてですが、特にハロペリドールで高率に起こります。

急激に全身の筋肉がガチガチにこわばって動けなくなり、39~40℃前後の高熱が続き、意識がなくなり、大量の発汗、血圧が低下、脈拍が頻回、尿が出なくなり、ショック状態。生命の危機に切迫した状況に至ります。

小生は今から20~25年前のまだ医者をはじめて間もない頃に、救急指定病院で勤務していた時代に、「神経内科」だからという事で、非常に多くの「悪性症候群」の患者を受け持つという経験をしました。

ほとんどは精神科で診られていた患者が救急搬送されたものですが、時には認知症高齢者の入院後の夜間せん妄でハロペリドールの注射を打たれてから発症したというケースもありました。

当時まだ若かったので、「なぜ精神科の処方薬で起こった重症を、自分が集中治療室で治療しなければいけないのか?薬を処方した精神科医が事後処理をするべきだろ」と理不尽さに怒りに震えながら患者を診ていたのを未だに昨日のことのように覚えています。

しかし、若い時にこういう抗精神病薬の有害事象の極限状態ともいうべき症例を数多く経験して、その悲惨さを肌身にしみて苦労して体験したのは良かったと思います。自分ほど悪性症候群をたくさん診療した医者は他にいないのではと自負しているほどです。

原因薬剤で圧倒的に多かったのが、ハロぺリドールでした。しかし小生が診た症例で最も重症だった症例の原因薬剤はクロールプロマジンでした。

この症例は急性期に重度の肝不全と播種性血管内凝固症候群(DIC)まで引き起こし、意識障害が1週間以上続いてひどい出血傾向にまでなったのですが、まだ50歳と若かったために集中治療で奇跡的に助かりました。緊急入院してちょうど1か月後に病室で座ってご飯を食べている姿を見て感動して涙したのを覚えています。貴重な症例として内科学会の地方会でも発表させていただきました。

②の不随意運動に関しては、以前のブログにもかなり書きましたので、詳しくはそちらを読んでいただけたらと思いますが、やはりハロぺリドール、クロールプロマジン、最近は非定型のアリピプラゾール、ベロスピロン、などでもジスキネジアが出ます。中には服用して2~3年たってから全身に現れる「遅発性」のケースが少なくないのです。
抗精神病薬を使う場合は短期間にとどめましょうというのはそういう理由だと思いますが、実際は漫然と続けて服用されているケースがほとんどで、小生の外来に来た時はもうすでに長期間服用していて、こちらとしてはなす術がないという事が多いです。


近年このようなジスキネジアにも手術治療が試みられていて、成果をあげているようですが、統合失調症で抗精神病薬を長年服用せざるをえない症例の場合です。

③の運動症状が悪化するというのは、しごく当然のことです。抗精神病薬はすべてドパミン阻害作用がある薬だからです。
特にリスぺリドンのドパミン阻害作用はかなり強力で、パーキンソン病でもない高齢者でも精神科医からの処方で少量(1~2mg)でも全身がガチガチに固まるケースがありました。

最もドパミン阻害作用が弱いので安全だと言われているアリピプラゾール少量(3mg/日)でも、幻覚の訴えがひどい、脳卒中片麻痺の高齢者に精神科医から処方されて、全く歩けなくなったという事で来院したケースも最近ありました。クエチアピン12.5mgに変更して、かなり歩けるようにはなりましたが、本音を言えば、クエチアピンも中止したいところです。

パーキンソン病治療ガイドラインで推奨されているのは、クエチアピンだけですエビデンス(科学的根拠)的にはランダム化比較試験ではなくオープンラベル比較試験での有効性しか証明されていませんが、小生の使用経験でもこの薬をごく少量(12.5mg)でしか使用した事がありません。
幸いなことに悪性症候群、深刻な不随意運動、運動症状の顕著な悪化の報告例も他の抗精神病薬とは違って、ほとんど見られないようです。


幻覚・妄想に対して、唯一ランダム化比較試験で有意差・有効性が証明されたのはクロザピンだけのようですが、わが国では精神科病院に入院の上で、精神保健指定医によるという条件付きの処方となりますので、我々には事実上まったく使用できない薬です。

パーキンソン病の幻覚・妄想に対しては、以前のブログで紹介した、ピマバンセリンという薬が2年前から米国では使用できるようになったようですが、日本では使用できる目途はたっていません。

未だにハロペリドールとかが使われているのが現状です。昔から日本は新薬認可に関しては、世界でもかなり後進国ですので、仕方ないとあきらめるしかないのかもしれません。
やむをえずに抗精神病薬を使う場合は、十分な説明と同意(同意書をとる)が必要なのは言うまでもありません。


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# by shinyokohama-fc | 2018-01-13 12:33 | 治療

薬で悪化してしまうパーキンソン病の非運動症状(1)睡眠障害

パーキンソン病の運動症状を良くするための治療薬などは、運動症状以外の症状(非運動症状)を悪化させやすいという事実は意外と知られていません。

パーキンソン病の症状は実は非運動症状の占める割合が多いにもかかわらずです。今回は「睡眠障害」を取り上げます。

近年国内で実施された大規模臨床試験による、進行ステージのパーキンソン病1000例を対象にした非運動症状の頻度によると
夜間睡眠障害は73.8%日中の過眠は79.2%もありました。
パーキンソン病の場合は、昼夜のリズムがおかしくなります。
人によっては、夜間にはレストレスレッグス(ムズムズ脚)症候群レム睡眠行動異常、日中には突発性睡眠という特徴的な睡眠障害が起こります。

私の診ている外来患者ではここまで多くの比率はいません。
何故ならこれらの症状のほとんどが薬によって誘発・増強されていることがわかっているからです。以下の薬を必要以上に増やさないように心がけているからです。
薬によって非運動症状を悪化させることは、想像以上に生活の質を著しく落とします。一緒に生活している家族、配偶者にも多大な迷惑をかけます。

睡眠障害を悪化させる薬というのは以下のとおりです。
1)ドパミン・アゴニスト
プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチン、タリペキソールなど
2)レボドパ配合剤
レボドパ・カルビドパ/ベンゼラシド
)コリンエステラーゼ阻害薬
特にドネぺジル、リバスチグミン
4) 睡眠導入剤
特にゾルピデム
)抗てんかん剤
特にゾ二サミド、バルプロ酸

これら1)~4)それぞれ単独で服用しても、半数以上のパーキンソン病の患者さんは、睡眠障害が悪化します。
ここにベンゾジアゼピン系睡眠導入剤などを追加しようものなら、夜間せん妄が悪化してしまい、一晩中夢遊病者、錯乱状態という事態にもなりえます。

パーキンソン病の睡眠障害でまずすべきことは、上記の薬剤をまずは見直すことです。
特にドパミンアゴニストの徐放剤(1日1回タイプ)の服用量がその人にとって多すぎて日中の過眠レム睡眠行動異常が悪化していることがほとんどですので、すぐに中止せずにまずは減薬するのが得策でしょう。
またレボドパ配合剤がその人にとって多すぎる場合があります。70歳以上の高齢者でも1日400~500mgとか服用すれば、半数以上は日中の過眠が強くなります。ドパミンアゴニストと併用した場合さらに強くなります。

レストレスレッグス症候群に対しては、ドパミンアゴニストが80%以上で効果がありますが、使用量はごく少量です。
私が使用した経験ではドパミンアゴニストという薬は少量で使用してこそ価値がある薬だと思います。日本人の場合は量を増やすとかなりの確率で副作用が出ます(中でも日中の眠気が最も多い)ので注意が必要です。


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# by shinyokohama-fc | 2018-01-09 18:41 | 医療

レビー診断病とパーキンソン・認知症複合(PDC)

先日、神経難病の初診患者として、そのFTDPらしき臨床像の方が来ました。67歳の女性でした。

2年前に全く同じような臨床像の70代女性の方を1年くらい診ていたことがあって、その方と全く似ていました。専門医の診断はレビー(DLB)だったそうです。

遺伝子変異によって脳内にタウタンパク質の異常集積が原因でおこる、家族性前頭側頭型認知症・パーキンソ二ズム(FTDP)という病気があります。
前頭葉解放症状、行動の脱抑制症状を伴う特異的な認知症とパーキンソン病のような動作歩行の運動症状が同時に起こる複雑な臨床像の病気です。

著しい行動の脱抑制によって、施設から何度も脱走を試みたり、部屋の窓から私物を放り投げる、猛烈な速さで食事をするなど、異常な行動が目立つ一方で、疲労によって動作が極端に遅くなり、姿勢が傾いて歩行が難しくなったりするという奇妙な症状があり、最終的には急速に病気が進行して、数か月のうちに寝たきり状態に至りました。


FTDPに関しては、臨床研究によると、大脳皮質全般においてアセチルコリン神経細胞とドパミン神経細胞が極度に欠乏しているようで、前のブログで示したPDD/DLB-2やPSP以上に重症です。おそらく他の神経伝達物質(NMT)も極度に欠乏していると推定されます。

2年前に診た70代女性も、コリンエステラーゼ阻害薬(脳内のアセチルコリンを増やす薬)、レボドパ配合剤(脳内のドパミンを増やす薬)、抗精神病薬(脳内のドパミンを減らす薬)、いずれの薬を服用しても、わずかな量でも副作用が現れてしまうという状況でしたので、結局どの薬も使えなかったという記憶がありますが、このことがどんな薬を少量で使っても副作用が出る理由なのだと思います。


パーキンソンの運動症状があれば、レビー(DLB)だという操作的な診断の限界を痛感させられた、今回の症例でした。
現在の核医学検査や診察では、脳内にシヌクレイン(レビー小体)がたまっているかなどまったく分かるはずもないのに、専門医が、レビーだとか適当な診断名をつけて、適当な薬を処方するというきわめて滑稽なことが繰り返されているわけです。今回の事例もそれと同じです。

この症例でこれまで使われた薬を以下に示します。
ドネぺジル、リバスチグミン、メマンチン、ガランタミン、セルトラリン(SSRI)、クエチアピン、抑肝散、ロチゴチン、クロナゼパム
いずれも副作用で脱落したようです。この時点でレビーではないでしょう。

結局現在も継続して使っているのは
レボドパ・ベンゼラシド配合剤(少量)、トラゾドン、リチウム
残った薬を見た限りでは、前頭側頭型変性症ではないかと思われます。診察した印象でも、多幸的で病識が乏しく、レビーらしさ?は全く感じられませんでした。

パーキンソン・認知症複合 (PDC)という言葉は臨床像を現わす病名で、紀伊半島の牟婁地方で多発した風土病も、Kii-PDCと呼ばれています。PDCの中にはさまざまな病理基盤の病気が含まれると思います。

英語でDementiaという言葉が「認知症」と呼ばれることにはかなり違和感があるものの、安易にレビーとかいう診断名をつけるよりはマシではないかと思います。

パーキンソン・認知症複合はPDCパーキンソン・精神病複合はPPCパーキンソン・前頭葉解放症状複合はPFCという命名で良いのではないかと私は思います。



新横浜フォレストクリニック
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# by shinyokohama-fc | 2018-01-06 12:47 | 医療

パーキンソン病の多様性 (病理的)

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1月28日の、小生の講演の主題の1つであるパーキンソン病の多様性について、講演スライドで使用する図表の一部をお見せします。
インスタグラムなど気の利いたことをやっていないため、非常に見にくい写真での貼り付けであることをご容赦ください。

パーキンソン病の一般向けの書籍には以下のように書いてあります。
「パーキンソン病は年単位で少しずつ進行しますが、現在は薬で進行を抑えることができるようになっています治療によってほとんどの患者さんは2~3度までで抑えられており、4~5度まで進行する事はまれでしょう。」
「現在では治療の進歩によって健康な人と寿命はほとんど変わりません。」
「認知機能が低下してきても、抗認知症薬(コリンエステラーゼ阻害薬)の使用で改善が見込めます。(ただしパーキンソン病に対して保険が認められている薬ではないので、使用の際には医師との十分な相談が必要です。」

おそらくこれらの本の著者は相当偏った患者しか診ていないのではないかと思われます。偉い先生方なので認知機能が低下している患者とか歩けない患者は診ていただけないという雰囲気を作っているのではないかと思います。
20年前ならいざ知らず、今こういう非現実的なことを堂々と書いているのは、非常におかしいのではないかと思います。
この病気の発症年齢が70歳を超えている現状では、ここに書いてあるような予後の患者さんは私のイメージでは50%程度ではないでしょうか?
抗認知症薬が効く?ような患者さんについては20%もいない。そもそも認知症の見た目の症状を1~2年程度遅らせる薬をわざわざ追加する意味があるのか?と思う症例のほうが多いです。
抗認知症薬を追加する前に、せん妄(認知症に誤解される状態)を引き起こしている薬の整理が必要ではないかと思います。

小生は、クリニックの開業医ですので、40歳代から90歳代、ヤール0.5度からヤール5度までのすべての段階の症例を診ています。
また認知症が全くない、軽度~重度の認知機能低下まで診ています。90代でも運動症状だけで認知機能低下していない方もいれば、60代でも著しく認知機能が低下している方もいます。中には運動症状の治療薬が過剰に服薬しすぎて、薬剤性の認知機能低下(せん妄?)をきたしていた方も少なくないようです。

50歳から発症して24年経過しても、認知機能は低下していない、歩行器を使って歩いているパーキンソン病(PD)の方もいますし、
同じ74歳でも、発症して3~4年にもかかわらず、認知機能が低下が著しく、住所や時計がまともに描けない認知症を伴うパーキンソン病(PDD)の方もいます。

つまり、パーキンソン病には最初から良性経過と悪性経過があるという事ですが、残念ながら、そういう重症度を表現する検査は存在しません
シヌクレイン(レビー小体)&アミロイド&タウイメージングPETでもあればと思いますが、もし実現できたとしても、検査が高額すぎて、このご時世で保険適用にされる事はまずありえないでしょう

つまり、パーキンソン病の多様性、重症度(悪性度)というのを検査で客観的に評価する方法はなく、脳内で起こっている事は全くのブラックボックス(謎)の世界です。

そこで小生の患者を診てきたイメージというか妄想なのですが、脳内の神経伝達物質がどういう状態になっているかを示したのが、上記の棒グラフです。同じく重症度を現すための脳のマッピングの図も作成しましたが、それは1月の講演会でお見せしようと思います。

棒グラフを見ていただければ、一番右端のグラフのような状態(PDD-2)の神経伝達物質(NMT)が枯渇状態では、外から薬でドパミンを増やせば、アセチルコリンが枯渇、アセチルコリンを増やせば、ドパミンが枯渇という状況です。そもそもこの状況では、正常な神経細胞が少なすぎて、薬物が作用する余地がないというのが現実でしょう。

つまり薬物療法の限界という状態です。パーキンソン病のうち10~20%程度はこのような悪性(重症)タイプの方がおられます。

PDD-1の状態ではアセチルコリンを増やす薬(コリンエステラーゼ阻害薬)やドパミンを増やす薬(レボドパなどドパミン作動薬)が多少効果がある場合もありますが、これとて過剰投与(例えば、ドネぺジル10mgとかリバスチグミン18mg)すれば、ドパミンが容易に欠乏~枯渇状態になりえます。

病気の重症度に応じて、薬をいかに使うべきかを使い分けるべきで、場合によっては薬を使うべきではないという状況も出てきます。
それは、がんの患者さんすべてに抗がん剤を打つべきではないというのとほぼ同じ意味だと思います。

パーキンソン病が70歳以上の高齢発症で重症タイプの場合は、むしろ薬はできるだけ少ない量で使うべきなのです。それが正しい緩和ケアではないでしょうか?


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# by shinyokohama-fc | 2017-12-28 18:49

パーキンソン病の治療薬で認知症にされていませんか?(講演会)

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来年の1月28日
に「抗認知症薬の適量処方を実現する会」の主催で、小生が講演を行う予定です。
場所は東京都千代田区の日比谷公園にある「日比谷コンベンションホール」です。
講演する内容は、この3年で小生が診てきた、パーキンソン病の症例を通じて学んだことです。

1) 治療薬(10種類もある)の不適切な使用の問題
2) 神経系薬剤の多剤併用による深刻な有害事象
3) 病気の多様性、良性~悪性まである
4) 病気の多様性、発症年齢、罹病年数による違い
5) 治療薬による「薬剤性せん妄」が「認知症」と診断???
6) 運動症状の治療薬で非運動症状が悪化する???

パーキンソン病治療薬の過剰処方・投薬は目に余るほどです。
高齢者(75歳以上)で発症したパーキンソン病に対しては、多くの症例は価格が安く昔からある、
アマンタジン(シンメトレル🄬)とレボドパ配合薬(マドパー🄬、メネシット🄬、ネオドパゾール🄬など)の少量処方だけで足りると考えています。

若年発症(40~60歳)と高齢発症(70~90歳)は、実はまったく病態が違うのですが、そういう多様性に対応した治療ガイドラインがまったく示されていない。

多くの患者さんが、その多様性・個別差を度外視した見当違いの処方により、ひどい薬害に遭っている。

そういう薬害をもたらせている薬が減薬されることも、中止されることもないために、患者さん本人も同居家族も薬害による多大なストレスを抱えながら日常生活を過ごしているという、理不尽極まりない現実があります。

レボドパ配合薬とアマンタジン、抗コリン剤以外の治療薬は総じて薬価が高額ですが、そういう高額な治療薬が必要以上に処方される事によって「薬剤性せん妄」幻覚、精神錯乱、意識障害などが生まれています。

高額な薬剤費を支払っているにもかかわらず、その代償として、仕事ができなくなる、歩けなくなる、精神不穏状態で家族に迷惑をかける、など様々な有害事象が起こり、もはや社会的問題ではないか?と思います。

パーキンソン病の治療薬で引き起こされた「薬剤性せん妄」が、幻覚、認知の変動、操作的な診断によって「レビー小体型認知症」と診断されて、抗認知症薬が不適切に処方されている。という事例が多くみられました。

「高額な薬剤費が支払われて、患者は深刻な健康被害」
こんな非生産的で理不尽なことが、見過ごされています。

高齢者が多くの薬を服用する、ポリファーマシー、薬剤カスケードをようやく厚労省が問題にし始めたようです。今ごろ?遅きに失した感があります。

このポリファーマシー、薬剤カスケードの象徴というべきなのが、この「パーキンソン病」という病気ではないでしょうか?
「薬を増やす(頼る)前に自分で身体を動かそう」
それが私からのメッセージです。
興味のある方は、ぜひ講演にお越しください。
専門医が誰も言わないことを、あえてお話ししたいと思っています。
小生はパーキンソン病の場合、薬は最低限は必要だと考えていますが、忍容性を度外視した行き過ぎ過剰処方は看過できぬ深刻な問題と訴えたいです。

最後に、今回の講演会の座長を務めていただく、「抗認知症薬の適量処方を実現する会」の活動代表理事、長尾和宏先生(長尾クリニック院長)による「認知症治療研究会会誌」の52ページから、以下一部転載します。

抗認知症薬は使っても、メマリーを含めて最大2剤であるが、パーキンソン病治療薬には10系統あり、数種類の多剤投与、しかも最大量での投与が珍しくない。介護施設にもそうした患者さんが入所している。多剤投与や適量処方という命題は今後はパーキンソン病治療薬にも向けられるであろう。

高齢者の多剤投与対策が急がれるなか、例えば抗パーキンソン病薬の多剤投与は「神経内科の専門性」というベールに覆われ、専門外にはアンタッチャブルな世界であった。

しかしそのまま在宅医療に紹介されてくる時代である。当然、副作用などのマイナス面が浮上するだろう。よく「医療界の常識は世間の非常識」と言われる。しかし、増量規定や多剤投与という洗脳から医療者は目覚める時ではないだろうか。


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# by shinyokohama-fc | 2017-12-25 09:01
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新横浜フォレストクリニック(横浜市港北区・新横浜駅)の院長が日々綴る様々な情報を発信するブログです


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